Аневризма брюшной аорты — операция и эндопротезирование

Аневризма брюшной аорты (АБА) это локальное или диффузное расширение диаметра аорты более чем 2 раза. Аневризма брюшной аорты составляют 95% от всех аневризм, при этом примерно у 9% людей старше 65 лет заболевание протекает бессимптомно. Частота заболевания составляет 2-5% среди мужчин старше 60 лет. Пик заболеваемости у мужчин отмечается после 80 лет, а у женщин после 90 лет, соотношение мужчин и женщин с АБА 4:1.

К сожалению, течение заболевания прогрессирующее. Размер аневризмы увеличивается в среднем на 10% в год, часто без симптомов и единственным проявлением заболевания может быть ее разрыв со смертельным исходом. Ежегодно в мире диагностируется до 200 000 случаев аневризм брюшной аорты.

В США от разрывов и послеоперационных осложнений АБА умирает до 15 000 человек в год, при этом от 30 до 50% пациентов погибает от разрыва аневризм брюшной аорты до оказания медицинской помощи. Аневризма брюшной аорты занимает 15-е место среди всех причин смерти и 10-е место среди причин смерти у мужчин старше 60 лет.

Существует несколько классификаций аневризм брюшной аорты. Наибольшее распространение получила анатомическая классификация, согласно которой различают аневризмы расположенные ниже почечных артерий — инфраренальные (95% АБА) и выше почечных артерий — супраренальные.

Примерно в четверти случаев АБА – в процесс вовлечены и подвздошные артерии (артерии таза, которые отходят от брюшной аорты). В 12 % случаев АБА сочетается с аневризмой выше расположенной грудной части аорты. Основные факторы риска возникновения аневризмы это: мужской пол (5-6-кратный риск), возраст (1.7-кратный риск). Наличие аневризмы у членов семьи увеличивает риск развития АБА в двое. Так, например, от 15 до 25 % пациентов с АБА имеют или имели родственника первой степени с аневризмой брюшной аорты.

Важным фактором возникновения и развития аневризмы брюшной аорты является курение. Так курильщиков с АБА в пять раз больше чем некурящих, 75% пациентов с АБА 4 см и более – курильщики. Риск возникновения аневризмы брюшной аорты увеличивается в зависимости от стажа курения и ежедневного количества выкуриваемых сигарет.

Риск разрыва аневризмы увеличивается при артериальной гипертонии, наличии хронических заболеваний легких, определенных формах аневризматического мешка (симметричные аневризмы меньше подвержены разрыву, чем ассиметричные). Однако основной фактор разрыва – размер аневризматического мешка.

Смертность при аневризме брюшной аорты с диаметром 4 см менее 5% в год, а смертность при АБА в с внутренним диаметром более 9 см составляет более 75 % в год.

Диагностика

Очень часто пациенты не предъявляют никаких жалоб. Но если симптомы появляются, то они носят неспецифичный характер. Среди наиболее распространенных симптомов следует отметить боль в брюшной полости, спине или в области грудной клетки.

Пациенты описывают эту боль по-разному: одни чувствуют умеренную или сильную боль или болезненные ощущения в средней или верхней части живота, или же в пояснице, другие — ощущают саму аневризму, как бьющуюся и пульсирующую массу в брюшной полости.

Но, как отмечалось, многие могут не ощущать никаких симптомов.

Иногда аневризма брюшной аорты может быть обнаружена во время обычного физического осмотра. При пальпации живота врач может обнаружить выпуклость или пульсацию в брюшной полости. Но наиболее часто аневризму выявляют во время таких медицинских исследований, как ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной полости или компьютерная томография (КТ).

Размер и локализация аневризмы брюшной аорты, а также общее состояние пациента помогают правильно выбрать метод лечения. Если аневризма небольшая, врач может рекомендовать динамическое наблюдение (регулярные осмотры с целью наблюдения за ее размерами).

Аневризма больших размеров или быстро увеличивающаяся аневризма имеет высокую вероятность разрыва и требует лечения.

Лечение

В течение десятилетий единственным радикальным способом лечения аневризмы брюшной аорты была «открытая» хирургическая операция, выполняемая через лапаротомический разрез (вскрытие брюшной полости). Данный метод лечения, предложенный в 1951 году. (Dubost Ch. Франция) все еще остается «золотым стандартом» лечения, что обусловлено накопленным опытом, высокой надежностью метода (5-летняя проходимость протеза более 90%), низкой смертностью в отдаленном периоде: от 0 до 0,34% в год (в среднем 0,18%).

Операция протезирования аневризмы брюшной аорты – одно из самых частых вмешательств в сосудистой хирургии. Например, в США ежегодно выполняется до 40 000 операций. Показания для хирургического лечения аневризма брюшной аорты — подтвержденная АБА диаметром более 4,5-5 см, разрыв аневризмы или надрыв ее стенки.

В плановой ситуации противопоказаниями являются тяжелые сопутствующие заболевания (высокий хирургический риск). В экстренной ситуации (разрыв/надрыв) — противопоказания отсутствуют.

Во время этой операции хирург делает большой продольный разрез на передней стенке живота или сбоку, пораженную часть аорты (аневризму) иссекают и заменяют синтетическим протезом, который пришивается хирургическим шовным материалом.

Процедура требует остановки кровотока через аорту в момент фиксации протеза. Открытая хирургическая операция обычно выполняется под общим наркозом в течение двух — четырех часов. Первую ночь после операции пациенты проводят в реанимации.

В общей сложности больной находится в стационаре 5-7 дней. Весь период выздоровления вместе с госпитализацией может составить до 3-х месяцев: все зависит от возможностей организма пациента.

Несмотря на то, что открытая операция является испытанным методом лечения, не все пациенты могут ее выдержать. Общая хирургическая смертность при операции протезирования АБА составляет от 5% до 20% (варьирует в разных клиниках) у пациентов которые отмечали боли вызванные аневризмой (симптоматичная АБА) – смертность достигает 50% , еще большая смертность при разрыве аневризмы брюшной аорты.

Летальность удваивается при наличии сопутствующих заболеваний: ишемической болезни сердца, хронических болезней легких, хронической почечной недостаточности. Средняя госпитальная летальность при «открытой хирургии» 3,8-8,2%.

Эндопротезирование

Развитие медицины и результаты всеобщего технологического прогресса привели к разработке принципиально нового метода лечения аневризм аорты, называемого эндопротезированием.

Суть вмешательства — изолирование аневризматического мешка из кровотока с помощью устройства состоящего из металлической конструкции – «стента» представляющий собой поддерживающий каркас изготовленный из металлического сплава и тканого сосудистого протеза (графта), изготовленного из тканного материала — политетрафторэтилена.

Каждое устройство изготавливается вручную, покрытие пришивается нитками к каркасу, по краям покрытия пришиваются специальные золотые метки для рентгеновского контроля.

стент	золотые метки для рентгеновского контроля

Процедура проводится в рентгенооперационной, под контролем рентгенотелевидения

устанавливается система стент-графт с помощью доставляющего устройства — катетера.

Контроль рентгентелевидения	Рентгеноперационная
Система стент-граф

Без вскрытия брюшной полости, через небольшие разрезы в бедренных артериях в полость аневризматического мешка и аорты помещается устройство: «стент-графт», с помощью которого аневризматический мешок изолируется, предотвращая этим возможность разрыва утонченных стенок аорты, создается «новый» путь для кровотока. Эндопротез доставляется в брюшную аорту в виде двух компонентов: основного ствола и противоположной ножки.

Стволом этот компонент называется из-за большого диаметра в верхней части. Ствол устанавливается в аорту прямо под почечными артериями. У ствола также имеется одна цельная ножка, которая устанавливается в одну из подвздошных артерий. Другой компонент называется противоположной ножкой, потому что располагается в противоположной подвздошной артерии и завершает конструкцию. Эти два основных компонента и составляют бифуркационный эндоваскулярный протез. Фиксируются ножки и ствол путем радиального давления создающегося упругой конструкций стент-графта и крючков, располагающихся по краям ножек и ствола, проникающих в толщу стенки аорты.

Следует отметить, что комплектация каждого эндопротеза происходит индивидуально для пациента, основываясь на результатах мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ).

МСКТ нашего пациента до эндопротезирования

Без данных МСКТ невозможно определить показания для проведения эндопротезирования и подобрать модули устройства с размерами соответствующими каждому конкретному случаю. Метод позволяет произвести после операции контрольную оценку расположения устройства и исключения кровотока из аневризмы.

МСКТ нашего пациента после эндопротезирования Таким образом, хирург может определить, успешно ли прошла операция, устранена ли аневризма. Процесс эндопротезирования можно наглядно представить по ролику использования устройства Zenith (TM) американской фирмы COOK.

Впервые эндопротезирование (протезирование изнутри сосуда) у пациента с аневризмой брюшной аорты выполнил аргентинский врач Parody H. и соавт. в 1991 г. Во время открытой оперции авторы внутрь аневризматического мешка вставили самофиксирующийся хирургический протез. Вскоре появились эндоваскулярные системы, которые доставляются через бедренные артерии.

Вводится система через небольшой разрез в паху. С 1994 г. появились системы, которые доставляются и собираются внутри аорты, позволяя протезировать аорту и ее ветви — подвздошные артерии.

В Центре Эндохирургии подобные операции «на потоке» выполняются с 1995 г., к настоящему времени количество прооперированных этим способом пациентов превысило 250.

Процедура получила широкое распространение и стала принципиально новым, малотравматичным методом лечения аневризмы брюшной аорты.

Минимальная травматичность, сниженный риск хирургического вмешательства, уменьшение частоты и тяжести послеоперационных осложнений увеличивают количество пациентов (в том числе и тех, которым было отказано в проведении стандартных реконструктивных хирургических операций), для радикального хирургического лечения. Эндоваскулярное вмешательство может производиться под общим наркозом или местной анестезией, при которой пациент находится в сознании или под воздействием легких седативных средств. Процедура обычно занимает от 1-го до 3-х часов. В стационаре пациент находится всего несколько дней, а через 6 недель может окончательно вернуться к нормальной жизни.

По мере развития техники метода, улучшения характеристик устройств для ЭП в последние годы процент пациентов которым можно выполнить эндопротезирование, увеличился с 20 до 40-45%. Техническое совершенствование устройств направлено на достижение максимальной степени герметизации аневризматического мешка.

Как правило, это удается, первичные результаты очень хорошие, полного изолирования удается достичь более чем 90% случаев. Однако в отличие от хирургического протезирования – эндопротезирование не является методом, который позволяет раз и навсегда избавиться от аневризмы.

Аневризматический мешок остается, продолжаются дегенеративные процессы в атеросклеротически измененных стенках аорты и подвздошных артерий — что может приводить в отдаленном периоде к потере герметичности аневризматического мешка и появлению различных видов кровотока из артериального русла в анеризматический мешок.

Такой кровоток называется «протеканием».

Выявление того или иного вида протекания в раннем и отдаленном периодах позволяет выбрать ту или иную тактику для их устранения используя повторные эндоваскулярные вмешательства. Зачастую, однако, не удается устранить протекание, размер аневризматического мешка постепенно увеличивается, с риском разрыва, что диктует необходимость проведения «открытого» хирургического вмешательства после эндопротезирования, однако такой сценарий весьма маловероятен.

В отличие от «открытой» хирургической операции пациенты после ЭП АБА нуждаются в регулярном медицинском обследовании в течение оставшейся жизни.

Врач, рекомендующий данный вид лечения АБА, должен быть уверен в том, что пациент будет соблюдать график послеоперационных обследований в целях обеспечения безопасности и эффективности лечения: первый контроль через месяц, следующий — через полгода, далее- один раз в год.

Послеоперационные наблюдения подразумевают УЗИ, КТ и осмотр. Исследования могут также включать: анализы крови, при необходимости — УЗИ.

Насколько хороши отдаленные результаты данного вида лечения покажет только время и анализ крупных исследований, которые еще не закончены.

За консультацией по поводу лечения аневризмы брюшной аорты обращайтесь в отделение сердечно-сосудистой хирургии МК ЦЭЛТ по телефону (495) 305-34-04 или (495) 788-33-88.

Источник: https://www.celt.ru/articles/art/art_179.phtml

Аневризма брюшной аорты — операция или эндопротезирование

Аневризма брюшной аорты — патологическое расширение самого крупного сосуда в организме. Аневризма аорты представляет собой резкое увеличение диаметра сосуда, с уменьшением толщины его стенок.

Аневризма приводит к развитию опасных для жизни осложнений и является одной из наиболее частых причин смерти в современном мире.

Аневризмы развиваются в любом возрасте и могут протекать совершенно незаметно, обнаруживая себя только при развитии смертельно-опасных осложнений.

Причины аневризмы

Истинная аневризма — расширение диаметра артерии за счет ослабления ее стенок. Нередко такая аневризма может быть врожденной или наследственной, но часто развивается на фоне артериальной гипертонии.

Ложная аневризма — образование пульсирующей полости за счет рассасывания кровоизлияния (гематомы) без расширения диаметра самой артерии. При ложной аневризме стенка артерии или аорты не растягивается, просто в них имеется отверстие, через которое кровь проникает в полость гематомы. Часто ложная аневризма развивается после ранения сосуда.

• Операции проводятся самыми опытными сосудистыми хирургами.
• Использование аппаратов для кровосбережения (cell-saver)
• Гемофильтрации после операции по поводу сложной аневризмы.
• Эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной и грудной аорты с помощью современных стент-графтов у ослабленных пациентов.
• Доступные цены на лечение аневризмы.
• Отличный уход, реабилитация и забота о пациентах.

Неосложненная аневризма может не вызывать никаких жалоб, однако стоит обратить внимание на тяжесть в животе, наличие чувства пульсации.

Иногда пациент сам может у себя нащупать округлое пульсирующее образование в животе. Врач при осмотре проводит определение пульса в стандартных точках и может определить наличие аневризмы в стандартных местах.

Чаще всего аневризма диагностируется при случайном обследовании или при осложнениях.

Ультразвуковая диагностика

Чаще всего аневризма аорты выявляется случайно при УЗИ исследовании по поводу других заболеваний брюшной полости. При УЗИ отмечается расширение сосуда значительно больше своего диаметра.

Сканирование позволяет измерить размер аневризмы, наличие тромботических масс в ее просвете, признаки разрыва аневризмы, прорастание ее в сосудние органы.

После выявления аневризмы доктор УЗИ должен обязательно направить на консультацию к сосудистому хирургу.

Компьютерная томография

Детальная диагностика аневризмы проводится с помощью компьютерной томографии с использованием контраста. Определяется размер аневризмы, ее форма, связь с другими органами. Трехмерная реконструкция при компьютерной ангиографии позволяет детально изучить строение аневризмы и помогает точно выбрать размер стент-графта для эндоваскулярного лечения аневризм (EVAR).

Рентгеноангиография

Ангиография показывает только контраст в просвете сосуда, поэтому при частично-тромбированной аневризме расширение сосуда можно не увидеть, однако есть определенные признаки, позволяющие ее диагностировать.

Ангиография незаменима для эндоваскулярного лечения аневризмы, так как вмешательство проводится под рентген-контролем.

Однако для планирования такого вмешательства необходимо выполнять и компьютерную томографию с 3-х мерной реконструкцией.

Долгое время аневризма может протекать незаметно, однако это не гарантирует, что брюшная аневризма не приведет к опасным осложнениям:

1. Разрыв аневризмы брюшной аорты — катастрофическое осложнение, приводящее к массивному внутрибрюшному кровотечению. Без экстренной операции разрыв аневризмы приводит к гибели всех больных. После операции выживает половина пациентов. При использовании эндоваскулярных методов удается спасти 70% пациентов.

2. Тромбоз аневризмы приводит к резкому нарушению кровобращения в ногах и органах таза, может развиться спинальный инсульт с параличом ног. Нередко развивается гибель почек и гангрена кишечника. Однако полный тромбоз аневризмы аорты встречается редко, чаще в аневризматическом мешке возникает пристеночный тромбоз.

3. Эмболия нижних конечностей случается при отрыве кусочков тромба из полости аневризмы. Эти кусочки с током крови переносятся в сосуды нижних конечностей и вызывают некроз и гангрену пальцев.

Угроза развития осложнений и внезапной смерти от разрыва является делает вмешательство при аневризме аорты необходимым. Показанием к хирургическому лечению являются аневризмы аорты диаметром более 5 см.

Такие аневризмы имеют риск разрыва до 20% в год. Аневризмы меньшего размера подлежат активному наблюдению. Аневризмы периферических артерий должны оперироваться в плановом порядке в ближайшее время после их выявления.

Осложненные аневризмы — показание к неотложной операции.

В нашей клинике выполняются все современные методы лечения аневризмы аорты, как открытые, так и эндоваскулярные.

Операция при аневризме без разрезов (эндопротезирование) — EVAR

Эндоваскулярная операция EVAR — предполагает только маленький разрез на бедре, через который внутри аневризмы устанавливается искусственный сосуд, который устраняет ток крови через аневризматический мешок, который после этого закрывается. Риск разрыва аневризмы значительно уменьшается. Такая операция значительно безопаснее открытой и может выполняться у ослабленных и очень пожилых пациентов. Однако в 2% случаев, эндопротезирование аорты стент-графтом требует повторных вмешательств, так как могут сохраняться подтекание крови в мешок, минуя установленный внутренний сосудистый протез. На сегодняшний день EVAR является самым безопасным методом лечения аневризмы, но требует внимательного наблюдения, а сам стент-графт стоит весьма дорого.

Открытая операция при аневризме аорты

Открытая операция — резекция аневризмы и аорто-бедренное протезирование. Операция показана у пациентов с хорошим общим состоянием здоровья, не тучных и с большой ожидаемой продолжительностью жизни.

Если операция при аневризме проходит успешно, то в последующем продолжительность жизни человека остается нормальной. Однако сама операция несет определенные риски осложнений в виде инфаркта, кровотечения, инсульта.

Летальность при открытой операции составляет около 5%.

Сравнение открытой операции и эндопротезирования аневризмы брюшной аорты

Риски	Открытая операци	Эндопротезирование
Разрезы	Большой разрез на животе и бедрах	Разрезы по 3 см на обеих бедрах
Летальный исход	до 10%	Менее 1%
Расхождение раны на животе и бедрах	до 3%	Отсутствует
Почечная недостаточность	5%	1%
Возможность рецидива аневризмы	не более 3%	Около 5%

Аневризма брюшной аорты развивается постепенно. Больные могут жаловаться на тяжесть в животе, ощущение пульсации. Аневризма брюшной аорты развивается постепенно, однако, если диаметр аневризмы достигает 5 см, то возникает риск разрыва. Разрыв — тяжелейшее осложнение аневризмы, сопровождается массивной кровопотерей с развитием геморрагического шока. Летальность при плановых операциях по поводу аневризмы не превышает 5%. Летальность при операциях по поводу разрыва — 50%, без операции от разрыва аневризмы умирают все пациенты.

Аневризма подколенной артерии

Чаще всего подколенные аневризмы бывают двухсторонние. Больные с такой локализацией аневризмы могут жаловаться на боли под коленом, отдающие в пальцы. Иногда такие аневризмы до поры не вызывают никаких жалоб.

Осложнения аневризмы подколенной артерии — тромбоз, с развитием острой ишемии ноги и гангрены, нередко кусочки тромба из аневризмы могут закупорить сосуды пальцев, что приводит к их гибели.

Летальность при плановых операциях не превышает 0,5%, при операциях по поводу тромбоза результаты значительно хуже.

Аневризмы селезеночной, почечной, печеночной артерии

Аневризмы висцеральных артерий опасны развитием разрыва и массивного кровотечения. Аневризма может тромбироваться с развитием инфаркта селезенки, почки или печени. Аневризма почечных артерий может спровоцировать развитие артериальной гипертонии. Лечение таких аневризм может проводится хирургическим методом или эндоваскулярно с имплантацией стент-графтов.

Установка стент-графта при аневризме брюшной аорты — 850 000 рублей (окончательная стоимость зависит от вида стент-графта)

Открытая операция при аневризме аорты — 200 000 рублей.

Источник: http://mail.gangrena.info/anevrizm/

Эндопротезирование аневризмы аорты

Эндоваскулярное лечение аневризмы брюшной аорты (EVAR) — это минимально инвазивная альтернатива большой открытой операции при аневризме брюшной аорты при которой уменьшается риск операции, ускоряется срок реабилитации и повышается выживаемость при этом опасном заболевании. Эндоваскулярная операция  — предполагает только маленькие разрезы на бедре, через который внутри аневризмы устанавливается искусственный сосуд, называемый стент-графтом. Стент-графт представляет собой металлическую сетку особой конструкции (стент), которая покрыта изнутри герметичной полимерной тканью (графт). Металлическая сетка фиксирует это устройство к стенкам аорты и подвздошных артерий, а полимерная ткань изолирует просвет искусственного сосуда от полости аневризмы. Таким образом, аневризматический мешок изолируется от потока крови, а риск продолжения роста и разрыва аневризмы после установки стент-графта значительно уменьшается. Операция проводится без использования общего наркоза и не сопровождается значительной кровопотерей. Установка стент-графта при аневризме аорты значительно безопаснее классической открытой операции.

Инновационный сосудистый центр всегда стремится внедрять в свою практику самые передовые технологии сосудистой хирургии.

Учитывая, что эндопротезирование является более безопасной альтернативой открытой операции при аневризме, мы с 2015 года практически заменили этим вмешательством операции резекции аневризмы.

В своей практике мы используем лучшие стент-графты западных производителей, которые подбираются индивидуально под каждого пациента. Наши специалисты успешно выполняют операции эндопротезирования при самых сложных формах аневризм брюшной аорты.

• Стандартная процедура эндопротезирования подходит для аневризмы, которая начинается на 2-3 сантиметра ниже устьев почечных артерий, то есть имеет шейку для надежного крепления эндопротеза не допускающую протечку крови вокруг эндопротеза -«эндолика».
• Операция показана тогда, когда аневризма достигает достаточно большого диаметра (обычно более 5 см), так что риск осложнения (разрыва или тромбоза) превышает риск операции.
• Установка стент-графта в аневризму аорты так же проводится при быстром росте аневризмы (диаметр по УЗИ увеличивается более чем на 0,5 см в год)
• При эмболиях (переносе тромбов кровотоком из аневризматического мешка в артерии на ногах).
• Аневризмы аорты, которые вызывают боли животе, что может свидетельствовать о готовящемся разрыве. 

При отборе пациентов на эндопротезирование аорты мы исходим из оценки риска открытой операции. Исследования, которые сравнивают EVAR с открытой операцией, продемонстрировали меньшее количество ранних осложнений при использовании эндоваскулярного подхода, более низкий уровень смертности в целом.

Эндоваскулярное лечение требует более тщательного наблюдения, а иногда и дополнительных вмешательств при выявлении различных подтеканий. Если операция планируется у молодых пациентов с хорошим общим здоровьем, то предпочтительнее открытая операция. У пожилых больных эндоваскулярная операция является методом выбора, так как летальность после открытой операции превышает у них 10%.

 По мере развития технологии изготовления стент-графтов показания к открытым операциям становятся все реже.

Установка стент-графта при разрыве аневризмы брюшной аорты дает значительно больше шансов на выживание по сравнению с экстренной открытой операцией, так же как и помогает выжить пациентам с расслоением грудной и брюшной аорты, если выполнена своевременно.

Противопоказания

Анатомически непригодное строение аневризмы аорты для эндопротезирования. Чаще всего это отсутствие или очень короткий отрезок нормальной брюшной аорты ниже почечных артерий (отсутствие «шейки» аневризмы).

В этом случае нет возможности хорошо закрепить верхний участок стент-графта для избежания подтеканий.

Однако сейчас предложены к использованию стент-графты с боковыми ветвями для почечных артерий, которые позволяют размещать стент-графт выше, восстанавливая поток в почечные артерии.

Относительными противопоказаниями являются малый диаметр или аневризмы подвздошных артерий, выраженный кальциноз и окклюзии бедренных артерий, однако современные стент-графты и возможности гибридной (открытой и эндоваскулярной совместно) хирургии позволяют решать эти проблемы.

Для определения показаний к эндоваскулярному лечению аневризмы аорты пациенты должны быть должным образом обследованы.

• Общеклинические анализы крови и мочи
• Биохимический анализ крови (мочевина и креатинин)
• Анализы крови на инфекции (гепатит, вич, сифилис)
• УЗИ брюшной полости и аорты
• УЗИ сонных артерий
• ЭХО кардиография
• Исследование желудка (гастроскопию) для предупреждения кровотечения из язвы.
• Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) аорты и артерий нижних конечностей. Это исследование должно показать грудную  и брюшную аорту с ветвями и артерии нижних конечностей. На основании МСКТ планируется операция и выбирается размер и вид стент-графта.

Для доступа к аорте обычно используются бедренные артерии, которые выделяются открыто через небольшие разрезы.

Для обезболивания используется эпидуральная анестезия (введение катетера в область позвоночника, через который подается раствор для анестезии). В обязательном порядке проводится полноценное мониторирование пациента.

Наготове находится респираторно-дыхательная аппаратура для искусственной вентиляции легких. Для внутривенных инфузий используется подключичный венозный катетер.

Операция проводится в стерильных условиях, под контролем рентгеновской ангиографической установки, совместной бригадой в составе сосудистого и эндоваскулярного хирурга. 

Доступ к бедренным артериям пациента осуществляет сосудистый хирург с использованием 4-5 сантиметровых разрезов. Бедренные артерии выделяются и берутся на держалки, позволяющие манипулировать с ними. 

Через плечевую или лучевую артерию на руке проводится диагностический катетер в брюшную аорту для ангиографической оценки аневризмы, состояния и места отхождения почечных артерий. Это очень важно, поскольку закрывать почечные артерии стент-графтом нельзя, так как разовьется почечная недостаточность. 

Эндопротез надежно закрывает полость аневризмы изнутри, проводя кровь без контакта с аневризматическим мешком, что со временем приводит к тромбозу аневризмы и уменьшению ее размеров.

После открытия бедренных артерий в них устанавливаются специальные трубочки (интрадьюссеры) через которые в аорту выше аневризмы проводятся специальные проводники. Затем по проводнику через небольшой разрез в правой бедренной артерии проводится основное тело стент-графта.

Это основной протез размещаемый в аорте и правая ножка, которая должна располагаться в правой подвздошной артерии. Далее проводится тщательное позиционирование основного тела эндопротеза в области «шейки» аневризмы, чтобы при раскрытии в области почечных артерий размещалась только специальная корона эндопротеза, но не закрытый участок стент-графта.

С помощью диагностического катетера размещенного выше аневризмы проводится контроль.

После раскрытия основной бранши и правой ножки проводится проводник в отверстие, предназначенное для второй ветви и выводится за пределы стент-графта. По этому проводнику проводится левая ножка стент-графта для размещения в левой подвздошной артерии. После раскрытия этой ножки конструкция является собранной.

Для плотного прилегания стентграфта к стенкам аорты его дополнительно распрямляют специальными баллонами. После этого выполняется контрольная ангиография, которая должна показать равномерное заполнение эндопротеза, отсутствие подтекания контраста помимо протеза и нормальную проходимость артерий ниже протезов.

После этого устройства доставки стент-графта извлекаются из артерий. Отверстия в них ушиваются сосудистым швом. В рану вводятся контрольные дренажи. Кровоток в нижних конечностях и почках контролируется с помощью ангиографии из верхнего катетера.

Осложнения вмешательства можно разделить на те, которые относятся к ходу самой операции или к конструкции и расположению эндопротеза. Так инфаркт миокарда, возникающий сразу после вмешательства, является осложнением операции, а не протеза. Напротив, развитие подтеканий вдоль стент-графта является осложнением связанным с эндопротезом. 

Долговечность результатов эндоваскулярного лечения аневризмы аорты зависит от тщательного наблюдения за состоянием протезированного участка аорты и принятия мер при выявлении осложнений.

Одна из основных причин осложнений  при EVAR заключается в том, что контакт между проксимальной шейкой аневризмы и стент-графтом является неплотным, вследствие сложной анатомии шейки, несоответствия диаметра стент-графта размерам шейки.

Чаще всего это связано с анатомическими особенностями шейки и можно рассчитывать, что с появлением специальных окончатых или ветвистых стент-графтов это осложнение уйдет в прошлое. В настоящее время использование таких стент-графтов возможно, но их установка является более сложной, а сами устройства значительно дороже стандартных.

При неплотном контакте аневризма полностью не выключается и может дальше расти и даже подвергнуться разрыву. Поэтому подтекания (эндолики) необходимо ликвидировать, сразу после их появления.

Осложнения, связанные с операцией

• Расслоение аорты
• Почечная недостаточность, связанная с контрастом
• Тромбоэмболии — перенос тромбов с током крови в низлежащие артерии ног.
• Острая непроходимость артерий кишечника — мезентериальный тромбоз
• Кровотечения в области доступов в паховой области
• Инфекция в области доступов
• Инфаркт миокарда, нарушения сердечного ритма, дыхательная недостаточность.

Осложнения связанные с стент-графтом

• Миграция эндопротеза
• Разрыв аневризмы
• Тромбоз стент-графта
• Подтекания (эндолики) в полость аневризмы

Существует 5 типов подтеканий:

Тип I — Протекание в верхем и нижнем местах крепления стент-графта ( в области почечных и подвздошных артерий). Последний практически свободно лежит в аорте и аневризме не выполняя своей защитной функции для аневризмы.

Тип II — Ретроградный кровоток в полость аневризматического мешка из ветвей аорты таких как поясничные и нижняя брыжеечная артерия. Такой тип подтеканий возникает чаще всего и несет меньше всего рисков.

Немедленного лечения не требуется, так как полость может затромбироваться и эндолик спонтанно исчезнет. Тип III — протекание между перекрывающимися частями стента (например между основным телом стент-графта и левой ножкой) или разрыв покрытия эндопротеза.

Тип IV — протекание через стенку стент-графта из-за пористости материала покрытия. С развитием технологии изготовления стент-графтов такой вид эндоликов исчезает.

Тип V — расширение аневризматического мешка без выявленных подтеканий. Спонтанный рост аневризмы, причины которого не ясны.

Если операция эндопротезирования выполнена корректно и с хорошим непосредственным результатом, то риск разрыва аневризмы уменьшается во много раз и через год после этой процедуры сравнивается с результатами открытой операции резекции аневризмы. Через 2-3 дня после операции пациент может быть выписан домой.

С учетом низкой послеоперационной летальности после эндоваскулярного метода лечения риск эндопротезирования значительно меньше, чем риск открытой операции. Поэтому в западных странах эндоваскулярным методом оперируется более 80% больных с аневризмой брюшной аорты.

Однако для стойкого положительного результата пациент должен находиться под динамическим наблюдением.

На следующий день после операции проводится осмотр сосудистым хирургом, перевязка ран в паховых областях, удаление дренажей. Для оценки эффективности операции проводится УЗИ брюшной аорты и артерий нижних конечностей.

Через каждые 3 месяца после операции необходимо выполнять МСКТ аорты, для выявления возможных подтеканий. Такие исследования проводятся в течение первого года. Затем их нужно повторять ежегодно. При недоступности МСКТ возможно проведение УЗИ брюшной аорты.

При выявлении подтеканий пациент госпитализируется в клинику для выполнения коррекции, так как возникнув, эти осложнения не проходят самостоятельно, а требуют вмешательства для коррекции и профилактики разрыва аневризмы. 

Преимущества лечения в клинике

Небольшая операционная травма

Низкий риск опасных осложнений

Хорошие отдаленные результаты

Источник: https://angioclinic.ru/metodiki/endoprotezirovanie-pri-anevrizme-aorty/

Патология аневризма аорты: операция как шанс на спасение

Без хирургического лечения аневризма аорты представляет угрозу для жизни пациента, так как при увеличении артериального давления, резких физических нагрузках, травмах происходит ее разрыв с массивным внутренним кровотечением и летальным исходом. Операция может быть проведена через открытый доступ или эндоваскулярным методом. Восстановительный период длительный, рекомендуется щадящий режим и контроль артериального давления, диспансерный учет кардиолога.

Показания к проведению операции

При бессимптомном течении болезни рекомендовано консервативное лечение под постоянным наблюдением лечащего врача. Показаниями к оперативному вмешательству являются:

• размер аневризмы грудного отдела аорты более 6 см, а восходящего и брюшного – свыше 5 см;
• темп роста за 6 месяцев превышает 6 мм;
• мешковидная форма;
• интенсивная боль и признаки сдавления соседних органов;
• расслоение и разрыв требуют срочной операции.

При любом из этих состояний несвоевременное хирургическое лечение может быть фатальным для пациента.

Рекомендуем прочитать об аортальном пороке сердца. Вы узнаете о причинах и классификации аортальных пороков сердца, симптомах, диагностике, медикаментозном и хирургическом лечении.

А здесь подробнее о коарктации аорты.

Стентирование псевдоаневризмы

Псевдоаневризма аорты является крайне опасным для жизни состоянием, поэтому операция стентирования проходит по экстренным показаниям и только открытым способом. Установка металлического каркаса (стента) может быть одним из этапов протезирования (замещения поврежденного участка синтетическим протезом) или самостоятельным видом лечения.

Протезирование аорты

Операция протезирования аорты заключается в замене пораженного участка на протез из синтетического материала. Применяют 2 вида хирургического вмешательства – открытый с рассечением грудины, подключением к аппарату искусственного кровообращения и эндоваскулярный.

Последний предусматривает установку протеза через катетер. Его проводят в бедренную артерию и под контролем рентгенографии размещают в нужном сегменте. После фиксации протез укрепляется ниже и выше места аневризмы.

Травматичность внутрисосудистой операции гораздо ниже, а для восстановления вместо 0,5-1 месяца нужно 2-3 дня. Пока этот вид лечения новый, используется ограничено, а его преимущества и недостатки находятся в стадии изучения.

Виды операций резекции аневризмы и протезирования аорты

При поражении дуги и брюшной аорты используют резекцию (иссечение) аневризматического мешка и протезирование. Особенностями лечения восходящего отдела является возможность одновременной замены аортального клапана.

Восходящего отдела

Для избавления от аневризмы восходящего отдела аорты могут применять несколько видов операций:

• замена пораженной части аортальной стенки;
• одновременная установка искусственного клапана;
• реконструкция корня (место соединения с сердцем), но клапан остается нетронутым;
• имплантация (вживление) стента.

Дуги

Дуга аорты при наличии аневризмы заменяется протезом такими способами:

• полное протезирование – соединение конец в конец;
• частичное (на небольшом сегменте);
• реконструкция (замена) всей дуги;
• комбинированные протезы – дуга и восходящая часть.

Аневризмы брюшной

При наличии аневризмы брюшной артерии операция проходит через рассечение передней стенки живота. Аортальные оболочки разрезают, удаляют кровяные сгустки, отложения холестерина. Затем вшивают протез, проверяют его фиксацию.

Какие проводят оперативные вмешательства

Оперативное вмешательство может быть проведено двумя вариантами – при открытом доступе в грудную клетку или брюшную полость, а также при эндоваскулярной катетеризации с установкой стента. Хотя второй метод сокращает длительность реабилитационного периода, он показан не всем пациентам.

При аневризме восходящего отдела аорты

Проводится проникновение в грудную клетку через разрез грудины. Аорта при помощи зажимов отключается от кровотока.

После отсечения мешковидной аневризмы отверстие ушивается или накладывается синтетический лоскут.

При наличии веретенообразного образования пациент подсоединяется к аппарату искусственного кровообращения (АИК). Измененная часть сосуда удаляется, а дефект перекрывается трансплантатом.

При аневризме дуги аорты

Вначале, через 6 канюль, проводится подключение к оксигенатору аппарата искусственного кровообращения головного и спинного мозга, сердца, органов брюшной полости. Аорта при помощи зажимов изолируется, аневризма вырезается, на ее место ставится трансплантат.

По удалению аневризмы грудного отдела

Чаще всего в этом месте расположены веретенообразные аневризмы. Особенностью операции является то, что кровь в верхнюю половину тела поступает из сердца, а в нижнюю – через АИК по созданному шунту. На аорту накладывают поперечные зажимы и удаляют часть сосуда с аневризмой, затем на оставшиеся части подшивается протез.

Аневризма аорты хирургически удаляется и заменяется трансплантатом

Хирургическое лечение расслаивающей аневризмы

Для уточнения места и распространения поражения сосуда до операции обязательно проводится аортография. Если расслоение происходит в восходящей и начальной части дуги аорты, то проводится удаление аневризмы по обычной методике, при недостаточности аортального клапана устанавливают искусственный.

При расположении аневризмы до диафрагмы аорта рассекается, обе стенки вначале сшиваются, образуя единую трубку. Потом соединяют разрезанные части между собой, используя трансплантат.

При аневризме брюшной аорты

Наиболее опасная локализация, так как от аорты отходят почечные, печеночные и спинномозговые артерии, а также сосуды, питающие желудок и кишечник.

После доступа через грудную клетку и брюшную полость, наложения зажимов, проводится продольный разрез на аорте. Формируется обходной путь кровоснабжения для всех крупных сосудов по очереди.

Аневризма иссекается, а на аорту ставится защитный протез.

Эндоваскулярные операции

Недостатками открытых операций являются высокая травматичность, длительное передавливание аорты, нарушающее питание органов, риск послеоперационных осложнений.

Поэтому при наличии показаний рекомендуется эндоваскулярная установка на место аневризмы стент-графта.

Через него кровь течет вдоль сосуда, а полость аневризмы оказывается изолированной. Со временем там происходит образование тромба, который замещается соединительной тканью.

Операция проводится через бедренную артерию. В нее вводится трубка со сложенным стентом, под контролем рентгена она проводится к месту аневризмы, а затем стент-графт раскрывается. Проводящая система удаляется. Достоинства этого способа:

• время пребывания в стационаре сокращается до 2 — 3 дней;
• весь период реабилитации длится около 14 дней, что в несколько раз меньше, чем при обычной операции;
• нет большого разреза и потери крови;
• можно оперировать пожилых пациентов с тяжелыми заболеваниями.

Эндоваскулярные методики при аневризме не лишены недостатков, так как полость может не перекрыться полностью, что может потребовать повторной операции.

О хирургическом лечении аневризмы аорты смотрите в этом видео:

Реабилитация после операции

Если для операции был выбран открытый способ, то больной находится в больнице не менее 14 дней, после чего, при нормальном состоянии протеза аорты, удаляют швы и выписывают домой. Эндоваскулярные операции требуют 2 — 3 дневного контроля в условиях отделения сосудистой хирургии.

В период пребывания в стационаре могут возникнуть такие осложнения:

Поэтому перед тем, как пациент может быть выписан, ему проводят рентгенологическое и лабораторное обследование.

Частота посещений кардиолога в первый год после удаления аневризмы – не менее 1 раза в месяц. Дома требуется постоянно контролировать уровень артериального давления и принимать медикаменты для профилактики осложнений.

При любых хирургических вмешательствах (стоматология, гинекология, урология, ЛОР) проводится антибиотикотерапия, антикоагулянты препятствуют тромбообразованию, а группа гипотензивных средств позволяет корректировать гемодинамику.

Последствия и прогноз

Без своевременного лечения аневризма приводит к гибели больного от внутреннего кровотечения. Хотя традиционное оперативное вмешательство остается довольно травматичным, но оно дает надежду на выздоровление. Если же произошел разрыв аневризмы, то шансы на жизнь без лечения исчезают, даже после операции уровень смертности около 90%.

Разрыв брюшного отдела аорты при аневризме

После плановых операций больше половины больных живут свыше пяти лет. Отдаленные последствия могут проявляться в таких состояниях:

• тромбозы сосудов;
• свищ в кишечнике при удалении аневризмы брюшной артерии;
• нагноение протеза;
• нарушение половой функции.

Жизнь после операции

Аневризма относится к тяжелой сосудистой патологии, и ее оперативное лечение не удаляет причину появления. Поэтому для предотвращения подобных нарушений после операции необходимо:

• полностью отказаться от курения и алкоголя;
• в первый месяц соблюдать щадящий режим и не допускать сильной эмоциональной или физической нагрузки;
• не поднимать тяжести свыше 5 кг;
• вес должен быть не выше возрастной нормы с учетом роста;
• каждый день не менее 2 раз измерять артериальное давление и поддерживать его на уровне 130/85 мм рт. ст.;
• через 4 — 6 месяцев нужно приступить к тренировкам: ходьба, плавание, а затем легкий бег;
• для правильного подбора нагрузки рекомендуется тест на велоэргометре.

Правила питания

Задача лечебного питания после операции – это нормализация работы кишечника и создание оптимальных условий для восстановления кровообращения в брюшной полости.

Поэтому используют такие правила построения рациона:

• Ежедневное включение в меню продуктов со слабительными свойствами: чернослив, курага, кисломолочные напитки, отруби (через месяц после операции), сок из моркови или тыквы, овсяная каша, растительное масло.

• Исключение компонентов питания, вызывающих повышенное газообразование и раздражающих кишечник: капуста, бобовые, белый хлеб, виноград, газированные напитки.
• Мясо и рыба должны быть нежирными, готовят их в отварном или запеченном виде.
• Соль не превышает 3 — 5 г в день (добавлять только в готовые блюда), воды можно пить до 1 литра.
• Не рекомендуется пить кофе, какао и крепкий чай.
• Под запретом острые и жареные блюда, субпродукты, навары, животные жиры.

Питание дробное – небольшими порциями 5 — 6 раз в день. При боли в животе пищу нужно хорошо разваривать и протирать.

Операция при аневризме аорты – это единственный способ лечения, ее своевременное проведение дает шанс на выздоровление. Объем и способ хирургического вмешательства определяется локализацией и размером аневризмы. Постоперационный период зависит от состояния пациента и наличия сопутствующих болезней.

Вопросы пациентов

Что означает замена аорты на сердце?

Так называют операцию, которая проходит в месте выхода аорты из левого желудочка. Она предусматривает замену протезом пораженной части при нетронутых клапанных створках или одновременную установку нового аортального клапана.

Бывает ли аневризма аорты после операции на сердце?

При замене аортального клапана из-за его порока возможно травматическое повреждение стенки аорты. Из-за высокого давления крови в этом месте может образоваться аневризма. Для лечения проводится повторное вмешательство с протезированием аорты.

Какие возможны осложнения после операции удаления аневризмы брюшной аорты?

К числу общих осложнений относятся: кровотечение, инфицирование послеоперационной раны. Бывает ухудшение течения стенокардии, сердечной недостаточности.

В послеоперационном периоде возможна пневмония, снижение двигательной активности кишечника (парез), нарушение кровообращения головного мозга, ухудшение работы почек.

Все эти последствия гораздо чаще бывают, если операция проводится по жизненным показаниям, без предварительной подготовки.

• Сколько длится операция по удалению аневризмы?
• Средняя продолжительность удаления аневризмы с протезированием составляет от 3 до 5 часов.
• Сколько стоит операция по удалению аневризмы?

Стоимость операций на аорте при аневризме может быть в пределах от 33 тысяч до 220 тысяч рублей, 12-80 тысяч гривен. Цена зависит от объема заменяемого сосуда, его расположения, вида протеза, необходимости одновременной коррекции клапана.

Какая нужна анестезия при операциях на аорте?

Все хирургические виды вмешательства на аорте проходят под общим наркозом. Применяют ингаляционный метод, спинномозговую, внутривенную анестезию, комбинированный вариант. 

Сколько идет операция эндоваскулярного протезирования?

При внутрисосудистой установке протеза операция продолжается от 2 до 4 часов.

Рекомендуем прочитать об атеросклерозе аорты и клапанов. Из статьи вы узнаете об атеросклерозе как причине аортального стеноза, последствиях атеросклероза аорты и клапанов сердца, диагностике и лечении стеноза.

А здесь подробнее о шунтировании сосудов сердца.

Реабилитация длительная, на диспансерном учете больной находится не менее года. В этот период нужно ежедневно контролировать артериальное давление и придерживаться рекомендаций врача относительно питания, физической активности и приема медикаментов.

Источник: http://CardioBook.ru/anevrizma-aorty-operaciya/