Аневризма, наиболее часто мешотчатая аневризма — это шаровидное или тому подобное образование на артерии головного мозга. Аневризма, как я уже отметил бывает мешотчатой и веретенообразной. Аневризма состоит из трех частей — шейки, тела и дна или верхушки.
В отличие от нормальной сосудистой стенки верхушка аневризмы не трехслойная, а однослойная и наиболее уязвимая на предмет разрыва, тем более в это место устремляется ударный поток крови.
Наиболее часто аневризма располагается в передних отделах Виллизиевого круга — по убыванию — аневризма передней соединительной артерии ПСА, затем аневризма внутренней сонной артерии ВСА, аневризма средней мозговой артерии.
Реже встречаются аневризмы вертебро-базиллярного бассейна — аневризмы развилки основной артерии ОА, устья задней нижней мозжечковой артерии ЗНМА. Так же довольно редки аневризмы перикаллезной артерии и др дистальных отделов передней мозговой и средней мозговой артерий.
- Миллиарные аневризмы — до 3 мм;
- Маленькие аневризмы — 3 мм — 5 мм;
- Обычные — 5 мм-1.5 см;
- Большие аневризмы — 1.5 см- 2.5 см;
- Гигантские аневризмы — более 2.5 см в наибольшем размере.
- Представляю вниманию фото 2 аневризм — основной артерии и развилки средней мозговой артерии, с которыми пришлось столкнуться в нашей клинике за последние 2 недели.
- Мешотчатая аневризма развилки основной артерии
Мешотчатая аневризма развилки левой средней мозговой артерии. Аневризма и ветви М2 обведены шариковой ручкой.
Аневризму развилки основной артерии пришлось перевести в другое ЛПУ для эндоваскулярного выключения (заполнения спиралями), а аневризма СМА была оперирована в нашей клинике.
Окончательно генез артериальной аневризмы не ясен. Некоторые утверждают, что это врожденное явление — неразвившийся, слепо заканчивающийся короткий сосуд.
Другие говорят, что это приобретенное состояние — выпячивание в слабом месте гемангиона — структурной единице сосуда, между циркулярными участками гладких мышц. В результате воздействия ударной волны это выпячивание постепенно растет.
Образование аневризм de-novo, подтверждает наличие новых аневризм при контрольных ангиографиях у уже оперированных пациентов. Так же имеет место аутоиммунная воспалительная теория возникновения артериальных аневризм, которая активно разрабатывается в университете Хельсинки с участием профессора Ю. Хернисниеми.
Таким образом, он считает, что со временем будет создан лекарственный препарат, который сможет лечить и предотвращать аневризматическую болезнь (он считает себя последним из Могикан — т.е. «аневризматических» хирургов).
Наиболее часто аневризма дебютирует разрывом — самым грозным, часто фатальным осложнением. Кровоизлияние может быть субарахноидальным, паренхиматозным и вентрикулярным, а так же встречаются всевозможные сочетания данной троицы.
- Из атипичных вариантов проявления — псевдоопухолевое, при гигантских размерах аневризмы она может вести себя как опухоль и сдавливать головной мозг и нервы, вызывая очаговую неврологическую симптоматику.
- Мигренеподобное течение проявляется гемикраниалгиями.
- Псевдорадикулярное имитирует радикулит — боль в ногах, что обусловлено стеканием крови в терминальную цистерну спинного мозга.
- Менингитоподобное — в таком случае, пациенты с подозрением на бактериальный менингит могут попасть в инфекционный стационар, где только при люмбальной пункции диагностируется САК и подозрение на разрыв аневризмы.
- Психотическое — название говорит само за себя.
- Хирургический
Аневризма лечится только хирургически — прямым вмешательством, выключением путем клипирования, оборачивания различными материалами (редко) или эндоваскулярным методом.
Наблюдаться могут только миллиарные аневризмы у пациентов без факторов риска разрыва. Аневризмы без предшествующих кровоизлияний так же подлежат оперативному лечению.
Разрыв легче предотвратить, чем лечить его фатальные последствия — ангиоспазм и клипировать аневризму в острейшем периоде.
Интраоперационное фото клипированной аневризмы левой средней мозговой артерии.
КТ ангиография на следующие сутки после операции. Аневризма выключена. Контрастируются М2 сегменты левой СМА.
Красным кружком отмечена зона вмешательства, где установлены 2 клипса. Имеются признаки ангиоспазма.
- В зоне операции на нативном КТ головного мозга по сильвиевой щели небольшое количество крови — пропитанный суржиселл.
- На КТ в костном режиме хорошо видна клипса.
Последствиями операции как и собственно естественным течением заболевания очень часто является церебральный ангиоспазм, который приводит к неудовлетворительным результатам лечения — к смерти или тяжелому неврологическому дефициту в виде парезов и параличей, афазии, психическим расстройствам (что характерно для аневризм передней соединительной артерии). В качестве осложнений именно самой операции может быть менингит, что связано с наличием крови — богатой питательной среды в субарахноидальном пространстве, в базальных цистернах, ишемией мозга, довольно продолжительным временем операции.
Таким образом лечение артериальных аневризм является очень актуальной и тяжелой проблемой в нейрохирургии, особенно в острейшем и остром периодах кровоизлияния.
врач-нейрохирург Воробьев Антон Викторович
Почему стоит выбрать именно нас:
- мы предложим самый оптимальный способ лечения;
- у нас есть большой опыт лечения основных нейрохирургических заболеваний;
- у нас вежливый и внимательный персонал;
- получите квалифицированную консультацию по вашей проблеме.
Источник: http://dr-vorobyev.ru/anevrizma-sosudov-golovnogo-mozga-operaciya/
Виды аневризм сосудов головного мозга: классификация по размеру, форме, локализации (ПСА, ПМА, базилярной артерии и других)
Аневризмы мозговых артерий — обширная группа образований, отличающихся по своим характеристикам и локализации. Наибольший интерес представляют сосудистые выпячивания крупных артериальных стволов.
Определение их основных параметров и расположения – залог своевременного лечения и более благоприятного прогноза для пациента.
Общая классификация
Различают следующие формы:
- Мешотчатая. Представлена округлым образованием, сообщающимся с артерией посредством шейки. Верхняя часть (купол) истончена и наиболее подвержена разрыву. Данная форма чаще встречается у женщин, склонна к прогрессированию. Выполняемые операции — резекция, клипирование. Прогноз относительно благоприятный.
- Фузиформная (веретенообразная). Не имеет определенной формы. Чаще встречается у курящих, больных с распространенным атеросклерозом. Отличается податливостью и мягкостью стенок, что обуславливает ее высокую ранимость. Количество и выраженность симптомов усиливаются по мере роста. Операции – открытое удаление, резекция сосуда. Исход часто неблагоприятный.
- Сложные, смешанные формы. Имеют черты обеих разновидностей или «воронкообразный» вид. Различные участки сосудистой стенки в данных выпячиваниях имеют неравномерную толщину, что обуславливает склонность к тромбозам и разрывам. Течение прогрессирующее и сопровождается яркой клиникой. Выполняемое вмешательство – резекция. Исход неблагоприятный.
По количеству камер:
- Однокамерные;
- Многокамерные.
По течению:
- Бессимптомные;
- Разорвавшиеся;
- Без разрыва.
По количеству:
- Одиночные;
- Множественные.
Размеры
- Милиарные (менее 0,3 см). Отличаются скудной или отсутствующей симптоматикой. Выполняемые операции — клипирование, при поражении позвоночных сосудов — эндоваскулярное вмешательство. Исход благоприятный;
- Малые (0,4-1,5 см). Течение хроническое. Преобладают неспецифичные симптомы (головокружение, головная боль, вялость). Клиника может отсутствовать. Операции – клипирование, резекция. Прогноз относительно благоприятный;
- Крупные (1,6-2,5 см). Как правило, поражают ветви сонной артерии и отличаются быстрым ростом и присоединением осложнений. Клиника соответствует зоне ишемии вовлеченной доли. Лечение – резекция, шунтирование. Прогноз относительно неблагоприятный;
- Гигантские (более 2,5 см). Отличаются быстрым ростом и присоединением потенциально летальных осложнений. Первым проявлением гигантской аневризмы головного мозга часто становится инсульт. Операция – открытое удаление. Исход неблагоприятный.
Виды аневризм сосудов головного мозга по локализации
*При клике изображение откроется в новой вкладке в полном размере.
Базилярная артерия (основная)
Поражается в 3% случаев. Веретеновидная (фузиформная) форма аневризмы базилярной артерии головного мозга встречается чаще. Течение неуклонно прогрессирующее.
Поражение органа зрения развивается у всех больных и может осложниться слепотой. Характерны паралич глазных яблок, атрофический неврит зрительного нерва, отслойка сетчатки.
Диагностический критерий – выявление аневризмы в области базилярной борозды мозга (под полушариями). Лечение – открытое удаление, протезирование. Прогноз неблагоприятный.
Передняя мозговая артерия (ПМА)
В клинике преобладают личностные изменения – эмоциональная лабильность, снижение внимания и концентрации, эпилептоидная психопатия, невротические расстройства.
Диагностика — выявление патологического образования в области лобных долей. Операция выбора — шунтирование или открытое вмешательство. Прогноз относительно благоприятный.
Передняя соединительная артерия (ПСА)
Поражена у 45% больных. Преобладает мешковидная форма. Течение торпидное, многолетнее. Симптомы – нарушение ориентации в пространстве, снижение умственных способностей, памяти, речевой функции, эмоциональная лабильность, нисходящая парализация половины тела.
Диагностика – выявление аневризмы в задней части лобных долей, на стыке со среднемозговой артерией.
Электролитные нарушения при поражении ПСА могут привести к коме. Выполняемые операции – резекция, шунтирование. Прогноз относительно неблагоприятный.
Задняя соединительная артерия (ЗСА)
Поражена в 1-1,5% случаев. Чаще встречается у женщин, редко превышает в размерах 1.0 см. Прогрессирование медленное. Симптомы – нарушение температурной, тактильной и болевой чувствительности, расстройства тазовых функций и координации движений, шаткость походки.
Подтверждение диагноза – обнаружение сосудистого выпячивания в зоне теменных долей. Операции – шунтирование, резекция. Исход часто благоприятный.
Средняя мозговая артерия (СМА)
Поражена у 20-21% пациентов. Клиника – мигрень с аурой, эпилепсия или судорожный синдром, снижение зрения, склонность к обморокам, речевые расстройства. Прогрессирование быстрое, проявляется нарушением глубокой чувствительности, парализацией конечностей.
Диагностика – выявление сосудистого образования в области височных и теменных долей. Операция выбора — открытое вмешательство с шунтированием. Прогноз неблагоприятный.
Внутричерепные сонные артерии (ВСА)
Поражены у 18-25% больных. Проявления – интенсивные головные боли, боль в области глазниц, мимических мышц, языка, снижение слуха, сужение полей зрения. Прогрессирование быстрое, сопровождается обмороками, вялостью, гипертензией.
Диагностика – обнаружение аневризмы в проекции ветвей внутренней сонной артерии. Операция выбора — открытое вмешательство. Исход часто неблагоприятный.
Височные артерии (ВА)
Поражены в 1-3% случаев. Редко превышают в размерах 0,7-1 см. Течение сопровождается ярко выраженной прогрессирующей клиникой. Характерны пульсирующие и распирающие головные боли, склонность к обморокам. Боли усиливаются ночью и в лежачем положении. Часто присоединяются личностные расстройства, судороги, фокальная эпилепсия.
Диагностика – выявление аневризмы со стороны височной кости. Образование удаляют открытым способом, дополненным шунтированием. Прогноз относительно неблагоприятный.
Менингеальные артерии
Поражены в 0,5-1% случаев. Клиника определяется сдавлением мозговых оболочек.
Симптомы – боли при вытягивании разогнутых конечностей, наклонах головы, при постукивании по скуловой дуге и в области глазниц, головокружение, бессонница. Вынужденное положение – «поза легавой собаки».
Диагностика – выявление образования в проекции менингеальных сосудов. Операция – резекция. Исход благоприятный.
Задняя мозговая артерия (ЗМА)
Поражена в 5-15% случаев. Течение неуклонно прогрессирующее. Первые проявления – обмороки, нарушения походки и координации (ишемия мозжечка), судороги, вспышки перед глазами. По мере прогрессирования – атаксия, слепота.
Диагностика – выявление аневризмы в области задних отделов теменных долей. Лечение – шунтирование, резекция. Исход неблагоприятный.
Позвоночные артерии
Поражены у 1-3% больных. Течение хроническое, стертое, имитирует шейный остеохондроз. Клиника – шейные «прострелы», боли при наклонах и поворотах головы, обмороки, шум в ушах, снижение слуха.
Диагностика – обнаружение расширенного участка в костном канале позвоночной артерии. Операция выбора — эндоваскулярное вмешательство. Исход часто неблагоприятный.
Артериовенозная мальформация — в чем отличия?
Артериовенозная мальформация (АВМ) – участок патологического сообщения между веной и артерией в виде сосудистого клубка. Не относится к аневризмам. В отличие от последних, имеет врожденный характер и выявляется в детском возрасте. АВМ не обладает капиллярной сетью, чем достигается прямой заброс крови в венозную сеть.
Патология протекает и проявляет себя так же, как артериальные аневризмы головного мозга (венозные, как правило, не имеют симптомов).
Лечение – окклюзия, резекция. Исход часто неблагоприятный ввиду высокой частоты разрывов.
Сложные аневризмы головного мозга
Сосудистое выпячивание – это образование, для которого характерны турбулентный кровоток и постоянные удары пульсовой волны. Травматизация способствует его росту, растяжению и привлечению медиаторов воспаления.
- Сдавление структур мозга, костей черепа, нервов и вен;
- Гидроцефалию;
- Разрыв;
- Кровотечение;
- Тромбирование;
- Инсульт.
Тромбированная
Тромбированная аневризма головного мозга представлена сосудистым выпячиванием, заполненным тромбом. Тромботические массы отличаются медленным ростом и слабой фиксацией, что создает благоприятные условия для их отрыва и закупорки сосуда.
Обескровливание доли мозга приводит к ее ишемии и инсульту. Инсульт является причиной гибели до 25% пациентов.
Существует несколько классификаций церебральных аневризм. Наибольшее значение для выбора тактики лечения имеют их расположение, размер и форма. Определением данных параметров занимаются врачи функциональной диагностики, на основании чего принимается решение о выборе оптимального метода терапии.
Источник: https://oserdce.com/sosudy/anevrizmy/sosudov-golovy-i-shei/klassifikaciya-an-golovnogo-mozga.html
Аневризмы сосудов головного мозга
Аневризмы сосудов головного мозга — это патологические локальные выпячивания стенок артериальных сосудов мозга. При опухолеподобном течении аневризма сосудов головного мозга имитирует клинику объемного образования с поражением зрительного, тройничного и глазодвигательных нервов. При апоплексическом течении аневризма сосудов головного мозга проявляется симптомами субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния, внезапно возникающими в результате ее разрыва. Аневризма сосудов головного мозга диагностируется на основании данных анамнеза, неврологического осмотра, рентгенографии черепа, исследования цереброспинальной жидкости, КТ, МРТ и МРА головного мозга. При наличии показаний аневризма сосудов головного мозга подлежит хирургическому лечению: эндоваскулярной окклюзии или клипированию.
По некоторым данным, аневризма сосудов головного мозга имеется у 5% населения. Однако зачастую она протекает бессимптомно. Увеличение аневризматического расширения сопровождается истончением его стенок и может привести к разрыву аневризмы и геморрагическому инсульту. Аневризма имеет шейку, тело и купол.
Шейка подобно стенке сосуда характеризуется трехслойным строением. Купол состоит только из интимы и является наиболее слабым местом, в котором аневризма сосудов головного мозга может разорваться. Наиболее часто разрыв наблюдается у пациентов в возрасте 30-50 лет.
По данным статистики именно разорвавшаяся аневризма обуславливает до 85% нетравматических субарахноидальных кровоизлияний (САК).
Аневризмы сосудов головного мозга
Врожденное выпячивание сосудов головного мозга является следствием аномалий развития, приводящих к нарушению нормального анатомического строения их стенки. Оно часто сочетается с другой врожденной патологией: поликистозом почек, коарктацией аорты, дисплазией соединительной ткани, артериовенозной мальформацией головного мозга и т. п.
Приобретенная аневризма сосудов головного мозга может развиться в результате изменений, происходящих в стенке сосуда после перенесенной черепно-мозговой травмы, на фоне гипертонической болезни, при атеросклерозе и гиалинозе сосудов.
В отдельных случаях она бывает вызвана заносом в мозговые артерии инфекционных эмболов. Такая аневризма в современной неврологии носит название микотической.
Формированию патологии способствуют такие гемодинамические факторы, как неравномерность кровотока и артериальная гипертензия.
Аневризма сосудов головного мозга является следствием изменения в строении сосудистой стенки, которая в норме имеет 3 слоя: внутренний — интиму, мышечный слой и наружный — адвентицию.
Дегенеративные изменения, недоразвитие или повреждение одного или нескольких слоев сосудистой стенки приводят к истончению и потере эластичности пораженного участка стенки сосуда. В результате в ослабленном месте под давлением тока крови происходит выпячивание сосудистой стенки, образуется аневризма.
Наиболее часто выпячивание локализуется в местах разветвления артерий, поскольку там оказываемое на стенку сосуда давление наиболее высоко.
По своей форме аневризма сосудов головного мозга бывает мешотчатая и веретенообразная. Причем первые встречаются намного чаще, в соотношении примерно 50:1. В свою очередь мешотчатая форма может быть одно- или многокамерной.
По локализации выделяют аневризму передней мозговой артерии, средней мозговой артерии, внутренней сонной артерии и вертебро-базилярной системы. В 13% случаях наблюдаются множественные аневризмы, располагающиеся на нескольких артериях.
Существует также классификация по величине. Согласно ей выделяют аневризмы :
- милиарные — размером до 3 мм
- малые — до 10 мм
- средние — 11-15 мм
- большие — 16-25 мм
- гигантские — более 25 мм.
МР-ангиография сосудов головного мозга. Мешотчатая аневризма правой средней мозговой артерии.
По своим клиническим проявлениям патология может иметь опухолеподобное или апоплексическое течение.
При опухолеподобном варианте аневризма сосудов головного мозга прогрессивно увеличивается и, достигая значительных размеров, начинает сдавливать расположенные рядом с ней анатомические образования головного мозга, что приводит к появлению соответствующих клинических симптомов.
Опухолеподобная форма характеризуется клинической картиной внутричерепной опухоли. Наиболее часто выявляется в области зрительного перекреста (хиазмы) и в кавернозном синусе.
Аномалия сосудов хиазмальной области сопровождается нарушениями остроты и полей зрения; при длительном существовании может привести к атрофии зрительного нерва.
Аневризма сосудов головного мозга, располагающаяся в кавернозном синусе, может сопровождаться одним из трех синдромов кавернозного синуса, представляющих собой сочетание пареза III, IV и VI пары ЧМН с поражением различных ветвей тройничного нерва.
Парез III, IV и VI пары клинически проявляется глазодвигательными нарушениями (ослаблением или невозможностью конвергенции, развитием косоглазия); поражение тройничного нерва — симптомами тройничной невралгии. Длительно существующая может сопровождаться деструкцией костей черепа, выявляемой при проведении рентгенографии.
Зачастую заболевание имеет апоплексическое течение с внезапным появлением клинических симптомов в результате разрыва аневризмы. Лишь изредка разрыву аневризмы предшествуют головные боли в лобно-глазничной области.
Разрыв аневризмы
Первым симптомом разрыва является внезапная очень интенсивная головная боль. Вначале она может носить локальный характер, соответствующий месту расположения аневризмы, затем становится диффузной. Головная боль сопровождается тошнотой и многократно повторяющейся рвотой.
Возникают менингеальные симптомы: гиперестезия, ригидность затылочных мышц, симптомы Брудзинского и Кернига. Затем происходит потеря сознания, которая может длиться различный период времени.
Могут наблюдаться эпилептиформные приступы и психические расстройства от небольшой спутанности сознания до психозов. Субарахноидальное кровоизлияние, возникающее при разрыве аневризматического расширения, сопровождается длительным спазмом расположенных вблизи аневризмы артерий.
Примерно в 65% случаев этот сосудистый спазм приводит к поражению вещества головного мозга по типу ишемического инсульта.
Помимо субарахноидального кровоизлияния разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга может вызвать кровоизлияние в вещество или желудочки головного мозга. Внутримозговая гематома наблюдается в 22% случаев разрыва.
Кроме общемозговой симптоматики она проявляется нарастающей очаговой симптоматикой, зависящей от локализации гематомы. В 14% случаев разорвавшаяся аневризма становиться причиной кровоизлияния в желудочки.
Это наиболее тяжелый вариант развития заболевания, часто приводящий к летальному исходу.
Возникающая при разрыве очаговая симптоматика может носить разнообразный характер и зависит от места локализации аневризмы. При расположеннаи в области бифуркации сонной артерии возникают расстройства зрительной функции.
Поражение передней мозговой артерии сопровождается парезами нижних конечностей и психическими нарушениями, средней мозговой — гемипарезом на противоположной стороне и нарушениями речи.
Локализующаяся в вертебро-базилярной системе аневризма при разрыве характеризуется дисфагией, дизартрией, нистагмом, атаксией, альтернирующими синдромами, центральным парезом лицевого нерва и поражением тройничного нерва.
Выпячивание сосудов головного мозга, расположенное в кавернозном синусе, находится за пределами твердой мозговой оболочки и поэтому ее разрыв не сопровождается кровоизлиянием в полость черепа.
Достаточно часто заболевание характеризуется бессимптомным течением и может быть выявлена случайным образом при обследовании пациента в связи с совершенно другой патологией.
При развитии клинических симптомов диагностика осуществляется неврологом на основании данных анамнеза, неврологического осмотра пациента, рентгенологических и томографических обследований, исследования цереброспинальной жидкости.
Неврологический осмотр позволяет выявить менингеальные и очаговые симптомы, на основании которых можно поставить топический диагноз, т. е. определить место локализации патологического процесса. Интсрументальная диагностика включает:
- Рентгенографию. Рентгенография черепа помогает обнаружить петрифицированные аневризмы и деструкцию костей основания черепа. Более точную диагностику дает проведение КТ и МРТ головного мозга.
- Ангиографию. Церебральная ангиография позволяет установить расположение, форму и размеры аневризмы. В отличие от рентгенологической ангиографии магнитно-резонансная (МРА) не требует введения контрастных веществ и может проводиться даже в остром периоде разрыва аневризмы сосудов головного мозга. Она дает двухмерное изображение поперечного сечения сосудов или их объемное трехмерное изображение.
КТ-ангиография головного мозга (3D-реконструкция). Аневризматическое расширение левой средней мозговой артерии
- Люмбальную пункцию. При отсутствии более информативных способов диагностики разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга может быть диагностирована путем проведения люмбальной пункции. Обнаружение крови в полученной цереброспинальной жидкости свидетельствует о наличие субарахноидального или внутримозгового кровоизлияния.
В ходе диагностики опухолеподобная аневризма сосудов головного мозга должна быть дифференцирована от опухоли, кисты и абсцесса головного мозга. Апоплексическая аневризма сосудов головного мозга требует дифференцировки от эпилептического приступа, транзиторной ишемической атаки, ишемического инсульта, менингита.
Пациенты, у которых аневризма сосудов головного мозга имеет небольшие размеры, должны постоянно наблюдаются у невролога или оперирующего нейрохирурга, поскольку такая аневризма не является показанием для хирургического лечения, но нуждается в контроле за ее размерами и течением.
Консервативные терапевтические мероприятия при этом направлены на предупреждение увеличения размеров аневризмы.
Они могут включать нормализацию артериального давления или сердечного ритма, коррекцию уровня холестерина крови, лечение последствий ЧМТ или имеющихся инфекционных заболеваний.
Оперативное лечение направлено на предотвращение разрыва аневризмы. Его основными методами являются клипирование шейки аневризмы и эндоваскулярная окклюзия. Может применяться стереотаксическая электрокоагуляция и искусственное тромбирование аневризмы при помощи коагулянтов. В отношении сосудистых мальформаций производят радиохирургическое или транскраниальное удаление АВМ.
Разорвавшаяся аневризма сосудов головного мозга является неотложным состоянием и требует консервативного лечения аналогичного лечению геморрагического инсульта.
По показаниям проводят хирургическое лечение: удаление гематомы, ее эндоскопическую эвакуацию или стереотаксическую аспирацию.
Если аневризма сосудов головного мозга сопровождается кровоизлиянием в желудочки производят вентрикулярное дренирование.
Прогноз заболевания зависит от места, где располагается сосудистое выпячивание, от его размеров, а также от наличия патологии, ведущей к дегенеративным изменениям сосудистой стенки или гемодинамическим нарушениям.
Не увеличивающаяся в размерах церебральная аневризма может существовать в течение всей жизни пациента не вызывая каких-либо клинических изменений. В случае разрыва 30-50% пациентов погибают, у 25-35% остаются стойкие инвалидизирующие последствия.
Повторное кровоизлияние наблюдается у 20-25% пациентов, летальность после него составляет достигает 70%.
Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_neurology/brain-aneurysm
Аневризма сосудов головного мозга
Аневризма сосуда головного мозга, церебральная аневризма или интракраниальная аневризма — это патологическое местное расширение просвета артерии головного мозга. Разрыв аневризмы является наиболее частой причиной нетравматического субарахноидального кровоизлияния.
История
- впервые аневризма сосудов головного мозга была описана на секции J.B. Morgagni В 1725 году.
- первая церебральная ангиография при НСАК выполнена в 1927 году E.Moniz.
- в 1937 году W.E. Dandy провел первое микрохирургическое вмешательство по поводу разрыва церебральной аневризмы с выключением ее из кровотока при помощи серебряной клипсы.
Локализация
Наиболее частая локализация аневризм сосудов головного мозга в местах деления крупных/магистральных артерий, до 90% локализуется в переднем бассейне циркуляции, у 15-30% пациентов диагностируются множественные аневризмы на двух и более артериях [2].
- бассейн передней циркуляции ~90%
- комплекс ПМА/ПСА: 30-40%
- ВСА/ЗСА: ~30%
- СМА (М1/М2): 20-30%
- бассейн задней циркуляции: ~10%
По величине
выделяют:
- малые аневризмы — до 10 мм,
- средние аневризмы — 10-24 мм,
- гигантские аневризмы — более 25 мм.
Патология
Макроскопически аневризма имеет округлую или фокально дольчатую форму, локализуется в месте бифуркации артерий, но может возникнать и из боковой стенки. Большинство аневризм сосудов головного мозга являются истинными аневризмами.
Шейка аневризмы сохраняет трехслойное строение сосудистой стенки, поэтому является наиболее прочной частью аневризмы, в то время как купол представлен только одним слоем соединительной ткани, поэтому стенка аневризмы в этой части наиболее тонкая и чаще всего подвержена разрывам [2].
По мере роста аневризма может приобретать неровный внешний контур и может иметь пристеночные тромботические массы.
Диагностика
- КТ ангиография (КТА) МР ангиография (МРА)
- Цифровая (дигитальная) субтракционная ангиография (DSA)
- Каждый из этих методов имеет как преимущества так и недостатки, однако золотым стандартом в диагностике является субстракционная ангиография.
Компьютерная томография
Внешний вид зависит от наличия тромбоза в просвете аневризмы.
- аневризма выглядит как четко ограниченное образование круглой формы
- нативно чаще изоденсивной плотности, но может быть слегка гиперденсивным
- иногда может определяется кальцификация стенок.
- контрастное усиление:
- просвет аневризмы: выраженное и равномерное повышение плотности, соответствующее плотности пулу артериальной крови
- тромбированная аневризма: кольцевидное усиление, заполнение дефекта
Магнитно-резонансная томография
На МР изображениях просвет аневризмы и пристеночные тромботические массы так же имеют разные характеристики сигнала:
- T1
- в большинстве случаев характеризуются выпадением потока или гетерогенным МР сигналом
- в тромбированной аневризме интенсивность сигнала зависит от возраста тромба
- T2
- обычно гипоинтенсивный сигнал
- пристеночные тромботические массы могут иметь гиперинтенсивный сигнал
Цифровая (дигитальная) субтракционная ангиография
- Большей чувствительностью в обнаружения малых аневризм обладает 3D DSA [3]. Однако при измерении размера шеики по 3D-реконструкций размеры могут быть завышены.
Ключевые моменты
Независимо от используемой модальности для выбора адекватной тактики необходимо оценить следующие моменты:
- размеры: в идеале в 3х взаимно перпендикулярных плоскостях
- максимальная ширина шейки
- форма и камерность
- ориентация и направление: играет важную роль в планировании эндоваскулярного и хирургического вмешательства
- наличие мелких ветвей артерий в непосредственной близости к аневризме
- анатомческий вариант Виллизиевого круга (может осложнить или исключить эндоваскулярное лечение)
Лечение и прогноз
5-и летний кумулятивный риск разрыва аневризмы в бассейне передней циркуляции [4]:
- 25 мм: 40%
5-и летний кумулятивный риск разрыва аневризмы в бассейне задней циркуляции [4]:
- 25 мм: 50%
Источник: https://radiographia.info/article/anevrizma-sosudov-golovnogo-mozga
Аневризмы сосудов головного мозга
Артериальные аневризмы головного мозга — одна из частых причин опасных для жизни, нередко смертельных внутричерепных кровоизлияний. Артериальные аневризмы представляют собой ограниченное или диффузное расширение просвета артерии или выпячивание ее стенки.
Чаще всего встречаются следующие виды аневризм:
- так называемые мешотчатые аневризмы, имеющие вид небольшого тонкостенного мешка, в котором можно различить дно, среднюю часть (тело) и шейку;
- более редкими формами являются сферическая,
- фузиоформная (веретенообразная) или S-образная.
Стенка аневризмы, как правило, представляет собой различной толщины пластинку рубцовой соединительной ткани. В полости аневризмы могут находиться кровяные сгустки различной давности.
Локализация аневризм.
Наиболее частая локализация артериальных аневризм — артерии основания головного мозга обычно в местах их деления и анастомозирования.
Особенно часто аневризмы локализуются на передней соединительной артерии, вблизи отхождения задней соединительной артерии или в области ветвей средней мозговой артерии.
В 80—85 % случаев аневризмы располагаются в системе внутренних сонных артерий, в 15 % — в системе позвоночных и основной артерий.
Причины.
Причина образования артериальных аневризм устанавливается лишь у небольшого числа больных. Около 4—5 % аневризм развиваются в связи с попаданием в артерии мозга инфицированных эмболов. Это так называемые микотические аневризмы.
В происхождении крупных сферических и S-образных аневризм несомненную роль играет атеросклероз.
Возникновение мешотчатых аневризм связывают с врожденной неполноценностью артериальной системы головного мозга, Немалую роль играют атеросклероз и гипертоническая болезнь, а также травма.
Аневризмы могут быть:
- одиночными или
- множественными.
Клиническая картина.
Различают две формы клинического проявления артериальных аневризм — апоплексическую и опу- холеподобную. Наиболее часто встречается апоплексическая форма С внезапным развитием субарахноидального кровоизлияния, обычно без предвестников. Иногда больных до кровоизлияния беспокоит ограниченная боль в лобно-глазничной области, наблюдаются парезы черепных нервов.
Первый и основной симптом разрыва аневризмы — внезапная острая головная боль.
Вначале она может иметь местный характер в соответствии с локализацией аневризмы, затем становится разлитой, диффузной. Почти одновременно с головной болью возникают тошнота, многократная рвота, утрата сознания различной продолжительности.
Быстро развивается менингеальный синдром! иногда наблюдаются эпилептиформные припадки. Нередко появляются психические нарушения — от небольшой спутанности сознания и дезориентировки до тяжелых психозов.
В остром периоде — повышение температуры, изменение крови (умеренный лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы влево), в цереброспинальной жидкости — примесь крови.
При разрыве базальных аневризм поражаются черепные нервы, чаще глазодвигательный.
При разрыве аневризмы может произойти, помимо субарахноидального, и кровоизлияние в вещество головного мозга (субарахноидально-паренхиматозное кровоизлияние).
Клиническая картина в таких случаях дополняется симптомами очагового поражения головного мозга, выявление которых иногда затруднено в связи с выраженностью общемозговых симптомов.
В случае прорыва крови в желудочки мозга (субарахноидально- паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние) заболевание протекает очень тяжело и быстро заканчивается смертью.
Симптомы поражения мозга при разрывах аневризм обусловливаются не только кровоизлиянием в мозг, но и ишемией мозга, возникающей вследствие характерного для субарахноидального кровоизлияния длительного спазма артерий как вблизи разорвавшейся аневризмы, так и на отдалении.
Выявляемые при этом локальные неврологические симптомы часто оказывают существенную помощь в установлении локализации аневризмы.
Более редкое осложнение — развитие нормотензивной гидроцефалии из-за блокады излившейся кровью базальных отделов оболочек мозга, осуществляющих резорбцию цереброспинальной жидкости.
В некоторых случаях артериальные аневризмы, медленно увеличиваясь, вызывают поражение мозга и способствуют появлению симптомов, характерных для доброкачественных опухолей базальных отделов мозга. Симптоматика их различна в зависимости от локализации. Наиболее часто аневризмы с опухолевидным течением локализуются в кавернозном синусе и хиазмальной области.
Аневризмы внутренней сонной артерии подразделяются на следующие группы:
- аневризмы в кавернозном синусе (инфраклиноидные— расположенные ниже клиновидных отростков турецкого седла),
- аневризмы супраклиноидной части артерии,
- аневризмы вблизи бифуркации сонной артерии.
Аневризмы в пределах кавернозного синуса.
В зависимости от различной локализации выделяют три синдрома кавернозного синуса
- задний, для которого характерно поражение всех ветвей тройничного нерва в сочетании с глазодвигательными нарушениями;
- средний — поражение I и II ветвей тройничного нерва и глазодвигательные расстройства; передний — боль и нарушение чувствительности в зоне иннервации I ветви тройничного нерва и паралич III, IV и VI нервов.
Большие и длительно существующие аневризмы сонной артерии в кавернозном синусе могут вызывать деструктивные изменения костей черепа, видимые на рентгенограмме. При разрыве аневризм в кавернозном синусе не бывает кровоизлияния в полость черепа вследствие экстрадурального их расположения.
Аневризмы супраклиноидной части внутренней сонной артерии.
Они располагаются вблизи отхождения задней соединительной артерии и характеризуются, помимо типичных для всех аневризм симптомов субарахноидального кровоизлияния, избирательным поражением глазодвигательного нерва в сочетании с локальной болью в лобно-глазничной области.
- Аневризмы бифуркации сонной артерии нередко вызывают нарушения зрения из-за их расположения в наружном углу хиазмы.
- Аневризмы передней мозговой артерии характеризуются нарушениями психики, парезами ног, гемипарезами с экстрапирамидными Изменениями тонуса в руке, что объясняется спазмом передних мозговых артерий и их ветвей.
- Аневризмы средней мозговой артерии при разрыве обусловливают развитие пареза противоположных конечностей, речевых нарушений, реже расстройств чувствительности.
- Аневризмы вертебробазилярной системы обычно протекают с симптомами поражения образований задней черепной ямки (дизартрия, дисфагия, нистагм, атаксия, парез VII и V нервов, альтернирующие синдромы).
Множественные аневризмы составляют около 15 % всех аневризм. Особенности клинического течения определяются локализацией той аневризмы, из которой произошло кровоизлияние.
Артериовенозные аневризмы (артериовенозные ангиомы, сосудистые мальформации, или пороки развития) также могут быть причиной внутричерепных кровоизлияний.
Это сосудистые клубки различного размера, образованные беспорядочным переплетением извитых и расширенных вен и артерий.
Размер их колеблется от нескольких миллиметров до гигантских образований, занимающих большую часть полушария мозга. Чаще всего они локализуются в лобно-теменных отделах.
Артериовенозные аневризмы являются врожденной аномалией мозговых сосудов. Характерная особенность строения этих аневризм — отсутствие в них капилляров, что ведет к прямому шунтированию артериальной и венозной крови.
Артериовенозные аневризмы отвлекают «на себя» значительную часть крови, являясь, таким образом, «паразитами мозговой циркуляции».
Основные клинические симптомы артериовенозных аневризм — внутримозговые кровоизлияния и эпилептиформные припадки.
Диагностика.
Диагностика как артериальных, так и артериовенозных аневризм представляет определенные трудности.
При их распознавании учитывают анамнестические указания на перенесенные субарахноидальные кровоизлияния, преходящую гемианопсию, офтальмоплегическую мигрень, эпилептические припадки.
Большое значение имеет краниография, выявляющая характерные тонкие кольцевидные тени, имеющие на снимках вид петрифицированных аневризм.
Некоторые крупные аневризмы могут вызывать деструкцию костей основания черепа. Определенное значение имеет ЭЭГ.
Окончательный диагноз аневризмы артерий головного мозга, определение ее локализации, размеров и формы возможны только с помощью ангиографии, которую производят даже в острый период инсульта. В ряде случаев бывает информативной компьютерная томография головы с контрастным усилением.
ЛЕЧЕНИЕ АНЕВРИЗМ СОСУДОВ ГОЛОВНОГО МОЗГА.
Консервативное лечение при разрыве аневризмы такое же, как при кровоизлиянии в мозг (Нарушение мозгового кровообращения, острое). Необходимо соблюдать строгий постельный режим в течение 6—8 нед.
Повторные люмбальные пункции с терапевтической целью оправданы лишь для купирования тяжелых головных болей, при которых неэффективны медикаментозные средства. Спазм внутричерепных артерий, нередко приводящий к обширным размягчениям, в том числе стволовых отделов мозга, консервативными мероприятиями пока снимать не удается.
Единственным радикальным методом лечения мешотчатых аневризм является хирургическое вмешательство — клипирование шейки аневризмы. Иногда укрепляют стенку аневризмы, «укутывая» ее мышцей или марлей.
- В последние годы предложен ряд усовершенствований и новых методов оперативного лечения аневризм: микрохирургический, искусственное тромбирование аневризмы с помощью коагулянтов или взвеси порошкообразного железа в магнитном поле, стереотаксическая электрокоагуляция, тромбирование при помощи сбрасываемого баллона-катетера, стереотаксическое клипирование.
- При артериовенозных мальформациях наиболее радикальна экстирпация всего сосудистого клубка после клипирования приводящих и дренирующих сосудов.
- Прогноз.
Прогноз при разрыве аневризмы часто неблагоприятный, особенно при субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияниях: умирают 30—50 % больных.
Постоянно сохраняется опасность повторных кровотечений, которые чаще наблюдаются на 2-й неделе болезни.
Наиболее неблагоприятен прогноз при множественных артериальных и больших артериовенозных аневризмах, которые невозможно удалить хирургическим путем. При кровоизлияниях, обусловленных ангиомами (мальформациями), прогноз несколько лучше.
Сосудисто-неврологические болезни
Источник: https://www.medglav.com/sosudisto-nevrologicheskie-bolezni/anevrizmy-sosudov-golovnogo-mozga.html