Профилактика инсульта. антиагреганты и антикоагулянты - ГБУЗ СК Городская больница города Невинномысска

Существует целый ряд лекарств, которые предназначены для разжижения крови. Все эти препараты можно условно разделить на два вида: антикоагулянты и антиагреганты. Они в корне отличаются по механизму действия. Для человека без медицинского образования понять эту разницу достаточно сложно, но в статье будут даны упрощенные ответы на самые важные вопросы.

Зачем нужно разжижать кровь?

Свертываемость крови является результатом сложной последовательности событий, известных как гемостаз. Именно благодаря этой функции, кровотечение прекращается, и сосуды быстро восстанавливаются.

Происходит это благодаря тому, что крошечные фрагменты клеток крови (тромбоциты) слипаются и «запечатывают» рану. Процесс коагуляции включает в себя целых 12 факторов свертывания, которые преобразуют фибриноген в сеть фибриновых нитей.

У здорового человека гемостаз активируется только при наличии раны, но иногда в результате заболеваний или неправильного лечения возникает неконтролируемая свертываемость крови.

Так выглядит тромб

Избыточное свертывание приводит к образованию тромбов, которые могут полностью блокировать кровеносные сосуды и останавливать кровоток. Это состояние известно как тромбоз. Если болезнь игнорировать, то части тромба могут отрываться и перемещаться по кровеносным сосудам, что может привести к таким тяжелым состояниям:

транзиторная ишемическая атака (мини-инсульт);
инфаркт;
гангрена периферических артерий;
инфаркт почек, селезенки, кишечника.

Разжижение крови правильными препаратами поможет предотвратить возникновение тромбов либо разрушить уже имеющиеся.

Что такое антиагреганты, и как они работают?

Антиагреганты подавляют выработку тромбоксана и назначаются для профилактики инсульта и инфаркта. Препараты этого типа сдерживают склеивание тромбоцитов и формирование тромбов.

Аспирин — один из самых недорогих и распространенных антиагрегантных препаратов. Многим пациентам, которые восстанавливаются от сердечного приступа, прописывают аспирин для того, чтобы прекратить дальнейшее формирование сгустков крови в коронарных артериях. По согласованию с врачом можно принимать низкие дозы препарата на ежедневной основе для профилактики тромбоза и сердечных заболеваний.

Аспирин — самый распространенный антиагрегант

Ингибиторы рецепторов аденозина дифосфата (АДФ) назначаются пациентам, которые перенесли инсульт, а также тем, кто перенес замену клапана сердца. Ингибиторы гликопротеина вводятся непосредственно в кровоток для предотвращения формирования сгустков крови.

Антитромбоцитарные препараты имеют следующие торговые названия:

дипиридамол,
клопидогрель,
нугрел,
тикагрелор,
тиклопидин.

Побочные эффекты антиагрегантов

Как и все другие медикаменты, прием антиагрегантов может вызвать нежелательные последствия. Если больной обнаружил у себя любой из нижеперечисленных побочных эффектов, необходимо попросить врача о пересмотре назначенных медикаментов.

Антиагреганты имеют множество побочных эффектов

Насторожить должны такие негативные проявления:

сильная утомляемость (постоянная усталость);
изжога;
головная боль;
расстройство желудка и тошнота;
боль в животе;
диарея;
носовое кровотечение.

Побочные эффекты, при появлении которых необходимо прекратить прием медикаментов:

аллергические реакции (сопровождающиеся отеком лица, горла, языка, губ, рук, ног или лодыжек);
кожная сыпь, зуд, крапивница;
рвота, особенно если рвотные массы содержат сгустки крови;
темный или кровавый стул, кровь в моче;
затрудненное дыхание или глотание;
проблемы с речью;
лихорадка, озноб или боль в горле;
быстрое сердцебиение (аритмия);
пожелтение кожи или белков глаз;
боли в суставах;
галлюцинации.

Возможно, некоторым больным прием антиагрегантов будет прописан на всю оставшуюся часть жизни. Таким пациентам нужно будет регулярно сдавать анализы крови, чтобы контролировать время свертываемости.

Особенности действия антикоагулянтов

Антикоагулянты — это препараты, которые назначаются для лечения и профилактики венозного тромбоза, а также предотвращения осложнений фибрилляции предсердий.

Самым популярным антикоагулянтом является варфарин, который представляет собой синтетическое производное растительного материала кумарина.

Применение варфарина для антикоагуляции началось в 1954 году, и с тех пор этот препарат играет важную роль в снижении смертности пациентов, склонных к тромбозу. Варфарин подавляет витамин К путем уменьшения печеночного синтеза витамина К-зависимых факторов свертывания крови.

Препараты варфарина имеют высокую связываемость с белком, а это означает, что многие другие лекарства и добавки могут изменить физиологически активную дозу.

Доза подбирается индивидуально для каждого пациента, после тщательного изучения анализа крови. Самостоятельно изменять подобранную дозировку препарата настоятельно не рекомендуется.

Слишком большая доза будет означать, что тромбы не образуются достаточно быстро, а значит, увеличится риск возникновения кровотечений и незаживающих царапин и синяков. Слишком низкая дозировка означает, что тромбы все еще могут развиваться и распространяться по всему телу.

Варфарин обычно принимается один раз в день, в одно и то же время (как правило, перед сном). Передозировка может вызвать неконтролируемое кровотечение. В таком случае вводится витамин К и свежезамороженная плазма.

Варфарин — самый популярный антикоагулянт

Другие препараты с антикоагулирующими свойствами:

дабигатрана (прадакаса): ингибирует тромбин (фактор IIа), предотвращающий превращение фибриногена в фибрин;
ривароксабан (ксарелто): ингибирует фактор Ха, предотвращая превращение протромбина в тромбин;
апиксабан (эливикс): также подавляет фактор Ха, имеет слабые антикоагулянтные свойства.

По сравнению с варфарином эти сравнительно новые препараты имеют множество преимуществ:

предотвращают тромбоэмболию;
меньший риск кровотечений;
меньше взаимодействий с другими лекарственными препаратами;
более короткий период полураспада, а значит, понадобится минимум времени для достижения пиковых уровней действующих веществ в плазме.

Побочные эффекты антикоагулянтов

Рекомендуем вам почитать:Применение аспирина для разжижения крови

При приеме антикоагулянтов возникают побочные эффекты, отличающиеся от осложнений, которые могут возникнуть при приеме антиагрегантов. Основным побочным эффектом является то, что пациент может страдать от долгих и частых кровотечений. Это может вызвать следующие проблемы:

кровь в моче;
черный кал;
кровоподтеки на коже;
продолжительные кровотечения из носа;
кровоточащие десны;
рвота с кровью или кровохарканье;
длительные менструации у женщин.

Но для большинства людей преимущества от приема антикоагулянтов перевесят риск возникновения кровотечения.

В чем различие между антикоагулянтами и антиагрегантами?

Изучив свойства двух видов препаратов, можно прийти к выводу, что они оба призваны делать одну и ту же работу (разжижать кровь), но разными методами.

Разница между механизмами действия в том, что антикоагулянты обычно воздействуют на белки в крови, чтобы предотвратить преобразование протромбина в тромбин (ключевой элемент, который и формирует сгустки).

А вот антиагреганты влияют непосредственно на тромбоциты (путем связывания и блокирования рецепторов на их поверхности).

При свертывании крови активируются особые медиаторы, высвобождаемые поврежденными тканями, а тромбоциты отвечают на эти сигналы, посылая особые химические вещества, которые и провоцируют свертывание крови. Антиагреганты блокируют эти сигналы.

Меры предосторожности при приеме препаратов, разжижающих кровь

Если предписан прием антикоагулянтов или антиагрегантов (иногда они могут назначаться в комплексе), то необходимо периодически проходить тест на свертываемость крови.

Результаты этого простого анализа помогут врачу определить точную дозу лекарств, которые необходимо принимать каждый день.

Пациенты, принимающие антикоагулянты и антиагреганты, должны сообщать стоматологам, фармацевтам и другим медицинским работникам о дозировке и времени приема препаратов.

Необходимо сообщать врачам о том, что принимаются препараты, разжижающие кровь

Из-за риска возникновения сильного кровотечения любой, кто принимает препараты, разжижающие кровь, должен оградить себя от травм. Следует отказаться от занятий спортом и другими потенциально опасными видами деятельности (туризм, катание на мотоцикле, активные игры).

О любых падениях, сильных ударах или других травмах необходимо сообщать врачу. Даже незначительная травма может привести к возникновению внутреннего кровотечения, которое может происходить без каких-либо очевидных симптомов. Особое внимание следует обратить на бритье и чистку зубов специальной нитью.

Даже такие простые повседневные процедуры могут привести к возникновению затяжного кровотечения.

Натуральные антиагреганты и антикоагулянты

Некоторые продукты, пищевые добавки и лекарственные травы имеют свойство разжижать кровь. Естественно, ими нельзя дополнять уже принимаемые медикаментозные препараты. Но по согласованию с врачом можно употреблять чеснок, имбирь, гинкго билоба, рыбий жир, витамин Е.

Чеснок

Чеснок — самое популярное природное средство для профилактики и лечения атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний.

Чеснок содержит аллицин, который предотвращает слипание тромбоцитов и формирование кровяных сгустков.

В дополнение к своему антитромбоцитарному действию чеснок также снижает уровень холестерина и кровяное давление, что тоже важно для здоровья сердечно-сосудистой системы.

Имбирь

Имбирь имеет те же положительные эффекты, что и антитромбоцитарные лекарства. Необходимо употреблять как минимум 1 чайную ложку имбиря каждый день, для того чтобы заметить эффект. Имбирь может уменьшить клейкость тромбоцитов, а также снизить уровень сахара в крови.

Гинкго билоба

Употребление гинкго билоба может помочь разжижить кровь, предотвратить чрезмерную клейкость тромбоцитов. Гинкго билоба ингибирует фактор активации тромбоцитов (особое химическое вещество, которое заставляет кровь свертываться и образовывать сгустки). Еще в 1990-м году было официально подтверждено, что гинкго билоба эффективно уменьшает чрезмерную агдезию тромбоцитов в крови.

Натуральные добавки также помогут предотвратить развитие тромбоза

Куркума

Куркума может действовать как антитромбоцитарное лекарство и уменьшить склонность к образованию тромбов. Некоторые исследования показали, что куркума может быть эффективной в предотвращении атеросклероза.

Официальное медицинское исследование, проведенное еще в 1985 году, подтвердило, что активный компонент куркумы (куркумин) имеет ярко выраженный антитромбоцитарный эффект.

Также куркумин останавливает агрегацию тромбоцитов, а также разжижает кровь.

А вот от продуктов питания и пищевых добавок, которые содержат витамин К в большом количестве (брюссельская капуста, брокколи, спаржа и другие зеленые овощи) лучше отказаться. Они могут резко снизить эффективность антиагрегантной и антикоагулянтной терапии.

Источник: https://icvtormet.ru/medikamenty/raznica-mezhdu-antikoagulyantami-antiagregantami

Антиагреганты и антикоагулянты чем отличаются

Антиагреганты относятся к лекарственным препаратам, способным влиять на кровосвертывающую систему человека, приостанавливая ее главную функцию.

Они тормозят метаболизм веществ, вырабатывающих тромбин и другие компоненты, провоцирующие тромбообразование в сосудах.

Наиболее часто антиагреганты используются при заболеваниях сердечнососудистой системы во избежание риска возникновения тромбов в венах нижних конечностей. Эти препараты способны препятствовать агрегации тромбоцитов, а также их склеиванию к внутренним стенкам кровеносных сосудов.

Различают два вида основных антиагрегантов – тромбоцитарные и эритроцитарные. К тромбоцитарным можно отнести ацетилсалициловую кислоту, Гепарин, Индобуфен, Дипиридамол. Эритроцитарными являются Пентоксифиллин и Реополиглюкин.

Рассмотрим более подробно тромбоцитарные антиагреганты, которые предотвращают агрегацию тромбоцитов, список самых популярных препаратов:

Наиболее известным препаратом данной группы является Ацетилсалициловая кислота или Аспирин. Это лекарственное средство стоит недорого и доступно каждому. Применяется для разжижения крови в малых дозах. А вот если дозу превысить, то Аспирин будет работать как жаропонижающий и противовоспалительный препарат. Принимают ацетилсалициловую кислоту на протяжении длительного времени для получения выраженного эффекта. Этот период может составлять месяцы или даже годы. Препараты, имеющие в составе ацетилсалициловую кислоту, носят разные названия – Аспирин Кардио, Кардиомагнил, Ацекардол, Аспикор и другие.
Еще одним известным антиагрегантом является Тиклопидин. Его действие сильнее, чем у Аспирина. Показан при тромбозах, ишемической болезни сердца, в тех случаях, когда атеросклероз сосудов явно выражен.
Дипиридамол (Курантил) – расширяет сосуды и снижает давление. Кровоток увеличивает свою скорость, клетки лучше снабжаются кислородом. Агрегация тромбоцитов снижается. Может оказать помощь при приступе стенокардии, а именно расширить коронарные сосуды. Не оказывает вредного воздействия на желудочно-кишечный тракт.
Клопидогрель – по своему действию схож с Тиклопедином. Снижает агрегацию тромбоцитов, но практически не имеет побочных эффектов и не вызывает аллергии. Принимается курсом в течение длительного времени. Показан при всех видах тромбоза и сердечно-сосудистых заболеваний.
Абциксимаб – оказывает антитромботический эффект. Действует быстро, но кратковременно. Применяется в условиях стационара внутривенно в комплексе с Ацетилсалициловой кислотой и Гепарином. Показанием служит острый коронарный синдром и сосудистая ангиопластика.
Теоникол – оказывает антиагрегатное и сосудорасширяющее действие, улучшает снабжение мозга кислородом.
Эптифибатид (Интегрилин) – назначается вместе с Аспирином пациентам, у которых имеется острый коронарный синдром или тем, кому нужна коронарная ангиопластика. Применяется в стационаре.
Илопрост (Иломедин) – препятствует склеиванию тромбоцитов, может растворить тромб, который уже образовался. Препарат достаточно мощного действия, применяется в стационарных условиях при критической ишемии и синдроме Рейно.
Трифусал (Дисген) – действие лекарственного средства направлено на снижение биосинтеза Тромбоксана, поскольку угнетается тромбоцитарная циклооксигеназа.

Пентоксифиллин (Трентал) – благодаря действию препарата реологические свойства крови улучшаются. Эритроциты становятся более гибкими, в результате они могут спокойно проходить через капилляры. Клетки не склеиваются между собой, кровь становится более текучей. Эффект действия Трентала наступает спустя месяц. Показан к применению при проблемах с кровообращением. А вот людям, которые уже перенесли инфаркт миокарда, он противопоказан.
Реополиглюкин. Обладает практически тем же свойствами, что и Трентал, но более безопасен.

Существуют препараты, в состав которых входит несколько антиагрегантов разного направления действия. Одно действующее вещество усиливает действие другого.

Если на приеме у врача (в большинстве случаев кардиолога) пациенту прописывают дезагреганты или антиагреганты, препараты, список всех наименований этих лекарств может заинтересовать больного. У него может возникнуть вопрос о том, что это за препараты, чем они отличаются, принцип их действия, когда и кому они назначаются и пр.

Первоначально перед применением каких-либо лекарственных средств рекомендуется разобраться в том, что это за препараты и как они действуют на организм.

В организме после появления какого-либо недуга, связанного с кровоизлиянием (например, при порезе), на место повреждения организм направляет тромбоциты. Они в ускоренном темпе начинают слипаться друг с другом и создают тромбы — сгустки крови.

Эти сгустки останавливают кровоизлияние: накрывают рану сверху непроницаемым слоем и этим действием препятствуют микробам и вирусам попасть в тело человека.

Без этого защитного механизма человеческому организму было бы весьма трудно противостоять каким-либо заболеваниям.

Но в некоторых случаях, например при ишемической болезни, когда атеросклеротическая бляшка травмируется, защитный механизм тоже срабатывает и закрывает место повреждения. Но из-за того, что сосуды маленькие, тромбы ухудшают кровоток внутри них.

Со временем сгустки накапливаются, и это в итоге приводит к закупорке кровеносного пути. Вследствие нарушения кровотока нагружается сердце, и как результат может развиться инфаркт миокарда или стенокардия.

Чтобы не развивались разные болезни, врачи выписывают список препаратов-антиагрегантов, которые препятствуют появлению тромбов и за счет этого ухудшают свертывание крови. Их перечень будет описан далее.

Со временем наука развивалась, и в итоге появились дезагреганты — это усовершенствованные антиагреганты, их отличием является улучшенное ингибиторное воздействие на химические процессы, возникающие при появлении раны.

Существует еще некоторая разница между антикоагулянтами и антиагрегантами. По своей сути, они оба направлены на препятствование слипания тромбоцитов. Разница лишь в следующем:

1. Коагуляция — это процесс слипания мелких частичек в большие агреганты. Это первый этап, который приводит к закупорке и лечится легче.
2. Агрегация — это процесс объединения больших частичек (агрегантов), что и приводит к закупорке.

В принципе, эти различия видны лишь в размере единичных частичек, которые объединяются. В первом случае диспергированных, а во втором агрегатных частиц. К естественным, содержащимся в природе антикоагулянтам относятся слюна пиявки, варфарин и гепарин. Данные вещества назначают пациентам для профилактики некоторых заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Список препаратов-антиагрегантов группируют по главным веществам, которые используются в них. Всего их существует 8. Список медицинских препаратов, которые изготавливают из данных веществ:

ацетилсалициловая кислота, из нее сделано множество известных медикаментов;
дипиридамол (Парседил, Тромбонил);
клопидогрел (Плавикс);
тиклопидин (Аклотин, Тагрен, Тиклид, Тикло);
Ламифибан;
Тирофибан (Агростат);
Эптифибатид (Интегрилин)

Некоторые производители совмещают несколько веществ в одном лекарстве. Самым известным средством для профилактики инфарктов является аспирин. Его назначают большинству больных до и после сердечных недугов.

Список препаратов-дезагрегантов почти ничем не отличается от прошлого, исключением является дозировка. Иногда смешивают несколько веществ в одном лекарстве для получения наилучшего результата.

1. Ацетилсалициловая кислота — вещество, под воздействием которого замечается уменьшение циклооксигеназы, этот фермент помогает крови быстрее сгущаться. По-другому это вещество называют аспирином. После его приема эффект наступает через 30 минут. Оно используется как обезболивающее, жаропонижающее и противовоспалительное средство.
2. Абциксимаб — дезагрегант. Оказывает воздействие на тромбоцитарные рецепторы группы IIb/IIIa. Эффект оказывает очень быстро, но ненадолго. При применении используют в дополнении с гепарином и аспирином. Назначается после операций на сосудах.
3. Дипиридамол — повышает содержание аденозинмонофосфата в крови и из-за этого снижает синтез тромбоксана А2. После применения расширяет сосуды. Из-за этого эффекта активно применяется при недугах в сосудах головного мозга. Не используется при ишемической болезни сердца, так как после применения развивается «феномен обкрадывания», при этом заболевании ухудшается кровоснабжение в сердечно-сосудистой системе.
4. Тиклопидин отличается от ацетилсалициловой кислоты из-за воздействия не на циклооксигеназу, а на другие ферменты, которые отвечают за слипание тромбоцитов с фибрином. Используется как альтернатива аспирина. Действует позднее, чем кислота, но при этом показывает более выраженные последствия. Не применяется совместно с антикоагулянтами.
5. Клопидогрел предотвращает агрегации. Назначается людям старше 18 лет, используется для предотвращения атеросклероза коронных сосудов.

Остальные препараты применяют изредка.

После сдачи крови и получения результатов специалист смотрит на содержание тех или иных ферментов в теле и, отталкиваясь от этих показаний, назначает дозировку востребованных лекарств.

Какое именно лекарство требуется применять, определяет исключительно врач.

Если заняться самолечением, это может привести к очень серьезным последствиям!

ПОДРОБНОСТИ: Липиды крови норма у женщин по возрасту таблица

Антиагреганты назначаются для профилактики и лечения: инфарктов, инсультов, тромбоза и других проблем сердца. Признаками для назначения являются повышенная коагуляция в крови и образования тромбозов в каких-либо участках.

При наличии искусственных клапанов в сердце лекарства назначают для того, чтобы сгустки крови не прилипали к инородному телу. Применение лекарств не может уничтожить уже сформировавшиеся тромбы в сосудах, но они не дадут им полностью разрастись.

Дозировку подбирает врач, отталкиваясь от симптомов пациента и его самочувствия. На осмотре у специалиста обязательно предупредите его о принятии других препаратов, так как при несоблюдении этих данных может увеличиться или, наоборот, ухудшиться эффект от лекарства.

Препараты на основе ацетилсалициловой кислоты (аспирин и его близнецы братья): аспирин кардио, тромбо-асс, кардиомагнил , кардиАСК, ацекардол (самый дешевый), аспикор и другие;
лекарства из растения Гинкго Билоба: гинос, билобил, гинкио;
витамин Е – альфатокоферол (формально не относится к данной категории, но проявляет таковые свойства)

кровь в моче;
черный кал;
кровоподтеки на коже;
продолжительные кровотечения из носа;
кровоточащие десны;
рвота с кровью или кровохарканье;
длительные менструации у женщин.

Источник: https://medicinka.ru/ukol/antiagreganty-antikoagulyanty-otlichayutsya/

Возобновление приема антиагрегантов после перенесенного внутричерепного кровоизлияния, вдвое снижает риск рецидива

16 сентября 2019 г.

Антитромбоцитарная терапия снижает риск развития основных сосудистых событий для людей с окклюзионным сосудистым заболеванием, хотя это может увеличить риск развития внутричерепного кровоизлияния. В исследовании принимали участие пациенты, страдающие сосудистыми заболеваниями, по поводу которых им был показа прием антиагрегантов.

Пациенты, пережившие наиболее распространенный подтип внутричерепного кровоизлияния — внутримозговое кровоизлияние, подвержены риску как геморрагических, так и окклюзионных сосудистых событий, однако было неизвестно, можно ли безопасно применять антитромбоцитарную терапию у этих пациентов.
Возобновление приема антиагрегантов после перенесенного внутричерепного кровоизлияния, вдвое снижает риск рецидива.
Несмотря на ожидания, что возобновление приема аспирина или клопидогрела (Плавикс, Санофи-Авентис) после перенесенного геморрагического инсульта может увеличить риск рецидивного кровоизлияния в мозг, исследователи обнаружили обратное.
Возобновление антиагрегантной терапии было связано с 49% — ным снижением риска возникновения повторного внутримозгового кровоизлияния в среднем в течение 2 лет.
В проспективном рандомизированном исследовании «Возобновление или прекращение антитромботической терапии» (RESTART) не было обнаружено значительного увеличения риска кровотечений, связанных с возобновлением антиагрегантной терапии.

Предыдущие исследования носили наблюдательный характер. Мета-анализ, который объединил данные наблюдений более чем 5000 пациентов, показал низкий риск тромбоэмболических осложнений и отсутствие очевидного повышенного риска рецидива внутричерепного кровоизлияния.

Участниками исследования были взрослые пациенты, принимавшие антиагреганты по поводу окклюзионного сосудистого заболевания, прекратившие антитромботическую терапию, когда у них развилось внутримозговое кровоизлияние. Пациенты били рандомизированы на 2 группы, одна группа возобновила прием антагрегантов после перенесенного внутримозгового кровоизлияния, другая нет.

Из 268 человек, возобновивших прием антитромбоцитарной терапии, у 12 развилось повторное внутримозговое кровоизлияние. В отличие от этого, 23 из 269 человек, не получающих терапию аспирином или клопидогрелом испытали рецидивирующее кровоизлияние в мозг.

Один человек выбыл из группы не получающих терапии, поэтому количество пациентов в каждой группе было равным. Во время исследования проводился постоянный контроль артериального давления у пациентов обеих групп, среднее систолическое артериальное давление составляло 130 мм. рт. ст. при ежегодных оценках.

Эти показатели являются целевыми для пациентов данной категории и никак не повлияли на результаты исследования.

Этот результат соответствует частоте последующего кровоизлияния в группе возобновившей терапию, равной 4,5%, против 8,6% в группе, не получавшей терапии (скорректированное отношение рисков 0,51; P = 0,60).

Однако, популяция исследования из 537 участников была недостаточно большой, чтобы провести анализ подгрупп. Поэтому, исследователи не могли определить, какие клинические данные пациента должны учитываться в отношении возобновления или исключения терапии. Это может быть предметом будущих исследований.

Текущие результаты контрастируют с основными исследованиями и рекомендациями по аспирину, опубликованными в прошлом году, которые указывают на отсутствие преимуществ для первичной профилактики сердечно-сосудистых событий.

Но, в настоящее исследование были вовлечены пациенты, которые в прошлом переносили инфаркт миокарда или инсульт, а также кровоизлияние в мозг, что указывает на наличие патологии сосудов головного мозга.

Таким образом, аспирин показан пациентам, перенесшим внутримозговое кровоизлияние, если в анамнезе есть указание на окклюзирующее сосудистое заболевание, перенесенный ишемический инсульт или инфаркт миокарда.

Ссылка на оригинальный текст — https://www.medscape.com/viewarticle/913431#vp_1

Источник: http://www.evidence-neurology.ru/news/vozobnovlenie-priema-antiagreg/

Антитромботическое лечение при ишемическом инсульте

А.В. Фонякин доктор медицинских наук, кардиолог

ГУ НИИ неврологии РАМН

Л.А. Гераскина кандидат медицинских наук, невролог

ГУ НИИ неврологии РАМН

Инсульт – катастрофическое цереброваскулярное осложнение. Хорошо известно, что шанс полного восстановления функций после инсульта намного ниже, чем после другого частого сердечно-сосудистого заболевания – инфаркта миокарда.

Опыт лечения и реабилитации пациентов после инсульта показывает, что даже при упорстве и наличии силы воли выздоровление связано со стрессами, разочарованиями и истощением духовных и физических сил как самих пациентов, так и их близких. Ежегодно на этот путь вступают миллионы людей, хотя для многих пациентов полное выздоровление остается несбыточной мечтой.

У большинства из них полностью меняется представление о том, что они раньше считали “нормальной” жизнью, у многих возникает стойкая инвалидность.

Даже без учета средств, необходимых для создания и функционирования полноценных реабилитационных служб, большое число госпитализаций и высокая зависимость многих перенесших инсульт пациентов от посторонней помощи говорят о том, что инсульт поглощает весьма существенную долю бюджета системы здравоохранения. Кроме того, пациенты, ранее перенесшие ишемическое нарушение мозгового кровообращения, в том числе преходящее (транзиторную ишемическую атаку), и/или малый инсульт (с полным восстановлением нарушенных функций), относятся к людям с повышенным риском повторного инсульта.

Одним из центральных звеньев механизма ишемического инсульта, независимо от причин его развития, является нарушение в свертывающей системе крови с активацией процессов тромбообразования. Тромбоз – это формирование тромба (сгусток клеток крови и фибрина) и фиксация его на внутренней поверхности сосуда.

Это препятствует нормальному кровообращению и приводит к ишемии. Тромбоз развивается преимущественно при атеросклерозе крупных артерий, поражении мелких сосудов у пациентов с артериальной гипертонией. Исходя из этого противотромботическая терапия при ишемическом инсульте признана стандартом профилактики повторных мозговых ишемических событий.

Для снижения риска повторного инсульта и других сердечно-сосудистых заболеваний, обусловленных тромбозом (например, ишемической болезни сердца), пациентам с ишемическим инсультом или транзиторными ишемическими атаками рекомендуют длительный прием тромбоцитарных антиагрегантов, блокирующих процесс формирования тромба на самой начальной стадии.

Они препятствуют “слипанию” клеток крови и их прикреплению к сосудистой стенке. Наиболее распространенным и поистине универсальным средством из этой группы является ацетилсалициловая кислота (АСК, аспирин). При недостаточной эффективности АСК для этих же целей целесообразно использование комбинации АСК и дипиридамола.

При непереносимости АСК либо при наличии специальных показаний назначают клопидогрел.

Довольно часто инсульт развивается в результате закупорки мозговой артерии эмболом (от греч. embolos – клин). Это “оторвавшийся” фрагмент тромба, сформировавшийся в отдалении от места мозгового поражения.

Источником эмболов могут служить сердце, аорта и атеросклеротически измененные крупные сосуды головы, в частности сонные артерии.

Для профилактики повторного нарушения мозгового кровообращения пациенты с высоким риском эмболии сердечного происхождения должны получать антикоагулянтную терапию.

Долговременное лечение непрямыми антикоагулянтами (варфарин, синкумар) необходимо при постоянной или пароксизмальной мерцательной аритмии, остром инфаркте миокарда, осложненном формированием тромба левого желудочка, дилатационной кардиомиопатии, ревматическом поражении аортального и митрального клапана, протезированных клапанах сердца. Вместе с тем назначение этих антикоагулянтов может быть противопоказано при ряде сопутствующих заболеваний (в частности, при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки увеличивается риск кровотечений). В этих случаях более безопасно назначение антиагрегантных препаратов.

Однако существует ряд клинических ситуаций, когда необходимо экстренно начать антикоагулянтную терапию с наименьшим риском кровотечений. Прежде всего, это острый инсульт с высоким риском рецидива мозговых и других тромбоэмболических осложнений в течение первых недель заболевания.

В этом случае препаратами выбора являются антикоагулянты прямого действия, которые оказывают непосредственное влияние на активность циркулирующих в крови факторов свертывания.

К прямым антикоагулянтам относят гепарины: стандартный (нефракционированный) и фракционированный (низкомолекулярный).

Гепарин имеет длительную историю применения и продолжает широко использоваться в ангионеврологической практике.

Однако у ряда больных не удается достичь желаемого антикоагулянтного эффекта, что вызвано индивидуальным отсутствием чувствительности к гепарину (гепаринорезистентностью) вследствие различных причин.

Описаны также побочные явления в виде кровоизлияний, остеопороза, некроза кожи, феномена отмены.

При деполимеризации (в специальных условиях) стандартного гепарина в значительной мере устраняются его неблагоприятные эффекты, но сохраняются антикоагулянтные свойства. Одним из представителей низкомолекулярных гепаринов является Фраксипарин.

Среди важнейших преимуществ данного препарата следует выделить высокую биодоступность небольших доз, быстрое, но предсказуемое антикоагулянтное действие после подкожного введения (1–2 раза в сутки), что освобождает от необходимости многократного лабораторного контроля в процессе лечения.

Кроме того, Фраксипарин отличается небольшой частотой геморрагических осложнений и тромбоцитопении. Особо подчеркнем, что Фраксипарин проявляет антикоагулянтный эффект и при гепаринорезистентности.

Проведение терапии низкомолекулярными гепаринами (Фраксипарином) показано в целом ряде случаев, перечисленных ниже. Режим дозирования Фраксипарина зависит от цели его применения. С лечебной целью Фраксипарин вводится в дозе 0,3 мл (2850 МЕ анти-Ха) подкожно два раза в день; с целью профилактики требуется однократное введение.

У больных с кардиоэмболическим инсультом и большим инфарктом мозга или неконтролируемой артериальной гипертонией оральные (непрямые) антикоагулянты даже при наличии показаний к их применению должны назначаться не ранее чем через 2 недели после ишемического инсульта. Это обусловлено высоким риском такого осложнения, как кровоизлияние в мозг. Поэтому в ближайшие 2–3 недели от момента развития инсульта таким пациентам необходимо назначать прямые антикоагулянты, более безопасно – низкомолекулярные гепарины.

Результаты различных исследований говорят о том, что низкомолекулярные гепарины могут быть эффективны для профилактики последующей артериальной эмболии в условиях диссекции (расслоения внутренней оболочки) сонных и позвоночных артерий, которая в настоящее время рассматривается как относительно частая причина развития инсульта, особенно среди лиц молодого возраста. Цель терапии при диссекции и ишемическом инсульте заключается в предотвращении развития повторного инсульта и обеспечении восстановления поврежденной сосудистой стенки. Низкомолекулярный гепарин может ускорить растворение пристеночного тромба, таким образом способствуя обратному развитию диссекции и восстановлению просвета сосуда. Риск возникновения геморрагических мозговых осложнений, связанных с применением гепарина, относительно низок (

Источник: https://www.neurology.ru/nauchno-populyarnye-stati/antitromboticheskoe-lechenie-pri-ishemicheskom-insulte

Антиагреганты и антикоагулянты в первичной и вторичной профилактике инсультов у пациентов с АГ Российский государственный медицинский университет О.А.Кисляк. — презентация

1 Антиагреганты и антикоагулянты в первичной и вторичной профилактике инсультов у пациентов с АГ Российский государственный медицинский университет О.А.Кисляк

2 Причины смертности населения РФ (2005) Сердечно- сосудистые заболевания Внешние причины Онкологические заболевания Болезни органов дыхания Болезни органов пищеварения Инфекционные и паразитарные заболевания Прочие болезни Атеротромбоз – ведущая причина смерти Ра СПИД Заболевания Легких Травмы Рак Инфекционные Болезни Атеротромбоз Смертность
3 Атеросклероз церебральных и прецеребральных (сонных и позвоночных) артерий: закупорка (тромботическая окклюзия), сужение сосуда > 75%, артерио-артериальная эмболия (около 50% всех ИИ) Поражение мелких (перфорирующих) церебральных артерий вследствие АГ и сахарного диабета по типу небольших по размеру лакунарных,инсультов (около 15-30% всех ) Кардиогенная эмболия – формирование эмболических фрагментов на клапанах сердца и образования внутрисердечного тромба (около 20% всех ИИ) Причины ишемических инсультов LIP-05-11
4 Методы профилактики ишемического инсульта Лечение АГ (АГП) Лечение ДЛП (статины) Каротидная эндартерэктомия (однократные или повторные ТИА при стенозе > 70%, нарастающие по частоте и длительности ТИА при стенозе< 70%) Антитромботическая терапия (антиагреганты и антикоагулянты)
5 Профилактика ишемического инсульта (некардиоэмболического)
6 Сердечно-сосудистые события — вершина айсберга Сердечно-сосудистые события Атеросклеротические бляшки Гиперактивность тромбоцитов Воспаление Гиперкоагуляция
7 Действие антиагрегантов Антагонисты рецепторов гликопротеина IIb/IIIa Тикагрелор ATPcAMPAMP ACPDE Дипиридамол Прасугрел АД Ф ТА2 ЦОГ Активация Коллаген, тромбин, ТА2 АСК ФДЭ АМФАТФцАМФ АЦ Подавление синтеза тромбоксана А2 Блокада gpIIb/IIIa рецепторов Блокада АДФ рецепторов Ингибитор ФДЭ Повышение продукции простациклина Новые блокаторы АДФ рецепторов: прасугрел, тикагрелор Антагонист активируемого протеазой рецептора 1: атопаксар Клопидогрел
8 Критерии выбора антиагреганта Эффективность в отношении подавления агрегации тромбоцитов Безопасность, переносимость Результаты исследований (первичная и вторичная профилактика ССЗ и ССС) Российские и международные рекомендации Дополнительные эффекты препарата Соотношение стоимость/эффективность
9 Первичная профилактика
10 Рекомендации

11 Снижение риска инсульта при применении АСК в исследовании WHS 17% снижение риска инсульта (p=0.04) 24% снижение риска ишемического инсульта (p=0.009) Годы Частота возникновения инсульта Годы Частота возникновения ишемического инсульта АСК Плацебо

12 АСК не увеличивает риск ГИ WHS показало, что АСК значительно снижает риск ИИ без увеличения риска ГИ Наблюдение (годы) Частота геморрагического инсульта АСК Плацебо WHS, Womens Health Study.

13 Профиль соотношения польза-риск при использовании АТП для профилактики в разных группах пациентов Patrono C, et al. Chest 2004;126:234S–64S.

У б-х с высоким риском СС событий польза от лечения АТП больше, чем потенциальные риски СостоянияПольза (кол-во б-х, у которых крупное СС событие было предотвращено на 1,000/год) Риск (кол-во б-х, у которых крупное ЖК кровотечение возникло на 1,000/год) Мужчины с низким- высоким риском СС событий 1–2 АГ 1–2 Стабильная стенокардия 101–2 Перенесенный ИМ 201–2 Нестабильная стенокардия 501–2

14 ААА (Aspirin for Asymptomatic Atherosclerosis), 2010 Не было получено достоверных различий в достижении первичных и вторичных конечных точек (смертельное или несмертельное СС событие, ИМ, МИ, ТИА и др. ) Отмечено увеличение риска геморрагических осложнений и язвенных процессов в ЖКТ Antitrombotic Trialists Collaboration, 2009 Отмечено 12% снижение всех серьезных СС событий у лиц с низким и умеренным риском
15 АТП у пациентов высокого риска (первичная профилактика) У пациентов с >10% риском SCORE (ВАЖНО! Контроль АД) АСК — НД У пациентов с СД лечение такое же, как у пациентов без СД ESC,2007
16
17
18 Вторичная профилактика

19 1. Adult Treatment Panel II. Circulation 1994; 89:1333– Kannel WB. J Cardiovasc Risk 1994; 1: 333–9. 3. Wilterdink JI, Easton JD. Arch Neurol1992; 49: 857– Criqui MH et al. N Engl J Med 1992; 326: 381–6.

*ВС – внезапная смерть в течение 1 часа от развития симптомов, связанная с ИБС включает только фатальный ИМ и смерть вследствие ИБС, не включает случаи нефатального ИМ Повышенный риск против в общей популяции (%) Первичное событие Инфаркт миокарда Инсульт Инфаркт миокарда Инсульт Поражение периферических артерий 5–7 x выше риск 1 (включая смерть) 3–4 x выше риск 2 (включая ТИА) 2–3 x выше риск 2 (включая стенокардию и ВС * ) 9 x выше риск 3 4 x выше риск 4 (включая фат. ИМ и смерть от ИБС ) 2–3 x выше риск 3 (включая ТИА) Риск повторного сосудистого осложнения

20 Категория% снижения ОИМ Инсульт ИМ в анамнезе Инсульт/ТИА в анамнезе Другой высокий риск: ИБС Заболевание периферических артерий Высокий риск эмболизма (МА) Другое (например, СД) Все исследования 22% ± Контроль АСК-НД Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ. 2002; 324:71–86 Вторичная профилактика

21 CAPRIE, Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events; CV, cardiovascular; IS, ischemic stroke; LD-ASA, low-dose acetylsalicylic acid; MI, myocardial infarction; PAD, peripheral arterial disease; RRR, relative risk reduction.

CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–39. CAPRIE: снижении СС событий при лечении клопидогрелем АСК (325mg/day) Клопидогрел (75mg/day) Снижение 8.7% (p=0.

043) конечной точки (ИИ, ИМ или СС смерть) при лечении клопидогрелем Наблюдение (месяцы)Частота событий (%)

22 CAPRIE CAPRIE, Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischemic Events CV, cardiovascular; IS, ischemic stroke; LD-ASA, low-dose acetylsalicylic acid; MI, myocardial infarction; PAD, peripheral arterial disease. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329–39. –40–30–20– АСК лучшеКлопидогрел лучше ИИ Относительное Снижение риска (%) ИМ ЗПА Все больные

23 CHARISMA: первичная и вторичная профилактика CHARISMA, Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease; LD-ASA, low-dose acetylsalicylic acid. Bhatt DL, et al. N Engl J Med 2006;354:1706–17. Профилактика СС событий (ИМ,ИИ, СС смерть) Лучше клопидогрел+АСК-НДЛучше монотерапия АСК-НД Без ССЗ ССЗ

24 Клопидогрел Предотвращение атеротромботических событий: у пациентов после инфаркта миокарда, ишемического инсульта, с установленным заболеванием периферических артерий; у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС): –без подъема сегмента SТ (нестабильная стенокардия или инфаркт миокарда без формирования зубца Q), включая пациентов, которым было проведено стентирование при чрескожном коронарном вмешательстве, в сочетании с ацетилсалициловой кислотой (АСК); –с подъемом сегмента SТ (острый инфаркт миокарда), в комбинации с АСК при медикаментозном лечении и возможности проведения тромболитической терапии.
25 Самый исследованный генерический клопидогрел в РФ Зилт имеет клинические исследования на территории РФ, доказывающие его высокую эффективность и безопасность.
26 Рекомендации
27 ПРОФИЛАКТИКА ПОВТОРНОГО ИИ/ТИА ESPS-2 (European stroke prevention study) (риск инсульта уменьшился при АСК на 18%, дипиридамола МВ на 16%, а при комбинации АСК+Дипиридамол на 37%) ESPRIT (через 2,5 года лечения частота ССС была достоверно ниже при АСК+Дипиридамол) PROFESS ( Клопидогрел равен по профилактике ТИА и ИИ комбинации АСК+Дипиридамол, но вызывает меньше геморрагических осложнений)
28 Острый ИМ с подъемом ST ОКС Чрескожные вмешательства на коронарных артериях Острый ИМ с подъемом ST ОКС Чрескожные вмешательства на коронарных артериях Стабильная ИБС ЗПА МИ, ТИА ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ МИ, ТИА

29 Антиагреганты в первичной и вторичной профилактике инсульта Только в комбинации с АСК **В монотерапии и в комбинации с АСК. АСК-НД Блокаторы АДФ рецепторов Дипиридамол Первичный инсульт (первичная профилактика) ? Первичный инсульт (вторичная профилактика) МТ или ДКТ После ИМ с подъемом сегмента ST, ОКС, ЧКА ДКТ (П,Т,К) Стабильная ИБС,ЗПА М (К) Повторный инсульт,ТИА М (К) ДКТ

30 Профилактика кардиоэмболического инсульта
31 РИСК ИНСУЛЬТА ПРИ МЕРЦАТЕЛЬНОЙ АРИТМИИ Риск инсульта (% / год) Исследовани е Средний возраст Мерцательна я аритмия (+) Мерцательна я аритмия (-) Относитель -ный риск Framingham, США 704,10,745,6 Shibata, Япония 655,00,905,6 Reykjavik, Исландия 521,61,60,237,1 Whitehall, Англия 601,80,266,9
32
33 НЕПРЯМЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ АНТАГОНИСТЫ ВИТАМИНА К ОРАЛЬНЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ Прямые ингибиторы Тромбина и Xa
34 Рекомендации
35 Антитромботическая терапия для профилактики инсульта при МА CHADS 2 2 ДА НЕТ Возраст 2 75 ДА НЕТ 2 2 ФР** ДА ОАК НЕТ ** Возраст года ……Женский пол…………………СС заболевание 1 ФР** ДА ОАК или АСК НЕТ Ничего или АСК
36
37 CYP2C9 — Ген полипептида 9 семейства 1, подсемейства С Цитохрома Р450 VKORC1 — Ген субъединицы 1 комплекса эпоксид редуктазы Витамина К
38 Распространенность различных мутаций составляет от 1 до 19%
39 VKORC1 genotype CYP2C9 genotype *1/*1*1/*2*1/*3*2/*2*2/*3*3/*3 GG5-7 mg 3-4 mg mg AG5-7 mg3-4 mg mg AA3-4 mg mg CYP2C9 genotype Time to stable warfarin dose *1/*1 normal metabolizer days *1/*2 intermediate metabolizer days *1/*3, *2/*2, *3/*3 intermediate or poor metabolizer >2 — 4 weeks

40 40 Узкое терапевтическое окно требует мониторинга для предотвращения выхода за границы норм –Риск явлений тромбоза и кровотечений драматически возрастает при выходе за пределы узкого терапевтического окна (МНО 2.0–3.0) Относительный риск 1.0 МНО Риск внутричерепного кровотечения Риск ишемического инсульта Риск внутричерепного кровотечения

41 НОВЫЕ АНТИКОАГУЛЯНТЫ ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ИНСУЛЬТА ПРИ ФП Название исследованияПрепаратДозаПрепарат сравнения Прямые ингибиторы тромбина RE-LY ® 1 Дабигатрана этексилат 150 мг 2 р/сут 110 мг 2 р/сут Варфарин (МНО 2– 3) Прямые ингибиторы фактора Xa ARISTOTLE 2 Апиксабан5 мг 2 р/сут.

Варфарин (МНО 2– 3) AVERROES 3 Апиксабан5 мг 2 р/сут. Аспирин (81–324 мг/сут.) ROCKET-AF 4 Ривароксабан20 мг*/сут. Варфарин (МНО 2– 3) ENGAGE-AF TIMI 48 5 Эдоксабан 30 мг/сут. 60 мг/сут. Варфарин (МНО 2–3) Непрямые ингибиторы фактора Xa AMADEUS 6 Идрапаринукс 2.

5 мг один раз в неделю Варфарин (МНО 2–3) BOREALIS- AF 7 SSR мг один раз в неделю Варфарин (МНО 2–3) * Коррекция с учетом функции почек 1. Connolly SJ, et al. N Engl J Med 2009;361: ; 2. номер клинического исследования: NCT ; 3. Eikelboom JW, et al. Am Heart J 2010;159: ; 4. ROCKET-AF Investigators. Am Heart J 2010;159: ; 5.

Lopes RD, et al. Am Heart J 2010;159: ; 6. AMADEUS Investigators et al. Lancet 2008;371: ; 7. Пресс-релиз Санофи: Доступ в марте 2010.

42 ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ 6,0156,0766,022 Число пациентов с осложнением Д110 мг 2 р/сутД150 мг 2 р/сутВарфарин ОР 0.26 (95% ДИ: 0.14–0.49) P

45 ЧАСТОТА ИНСУЛЬТА 183 / 6, / 6, / 6,022 Частота в год (%) Д110 мг 2 р/сутД150 мг 2 р/сутВарфарин 1.11 ОР 0.90 (95% ДИ: 0.74–1.10) P

46 The new anticoagulants are recommended as having » all shown non-inferiority compared with [vitamin K antagonists], with better safety» in clinical trials.

They are thus «broadly preferable» in the vast majority of patients with non-valvular AFAs a key point summary, the guidelines state that the novel anticoagulants «offer efficacy, safety, and convenience compared with oral anticoagulation with [vitamin K antagonists]».

Thus, where an oral anticoagulant is recommended, one of the novel anticoagulants either a direct thrombin inhibitor (dabigatran) or an oral factor Xa inhibitor (eg, rivaroxaban or apixaban if and when approved by regulatory authorities) should be considered for most patients with AF.

New oral anticoagulants 'offer efficacy, safety and convenience' for stroke prevention in atrial fibrillation 2012 ESC Guidelines

47 Стоимость-эффективность

Источник: http://www.myshared.ru/slide/705057/

Профилактика и лечение инсульта при фибрилляции предсердий — OpenNeuro

Антитромботическая
терапия в профилактике и лечении инсульта
у
пациентов с фибрилляцией предсердий
Таблица
1 Соответствие риска инсульта оценкам
по шкалам CHADS2
и
CHA2DS2-VASc
[8]

Таблица 2 Шкала HAS-BLED*

Высокий
риск значимого кровотечения — оценка
≥
3
баллов
— не является противопоказанием к ее
назначению варфарина, но требует более
тщательного наблюдения за пациентами.

Комбинация
клопидогрела с аспирином уступает
варфарину по эффективности профилактики
инсульта, однако, её приём сопровождается
меньшей частотой внутричерепных
кровоизлияний.

Дополнительно назначение
клопидогрела к терапии аспирином снижает
риск инсульта, но при этом возрастает
риск значимого кровотечения.

Апиксабан
более эффективен, чем аспирин для
профилактики инсульта, при сходном риске геморрагических осложнений.

У
пациентов с неклапанной формой ФП,
новые оральные антикоагулянты (НОАК)
дабигатран (Прадакса®)
— интигибор тромбина, ривароксабан
(Ксарелто®) и апиксабан (Элвикс®)
— ингибиторы фактора свёртывания Ха,
вероятно, обладают не меньшей эффективностью
для снижения риска инсульта, чем варфарин,
при этом их приём сопровождается меньшим
риском внутричерепных кровоизлияний.

Они
обладают более широким, чем варфарин,
терапевтическим диапазоном и не вступают
во множественные лекарственные
взаимодействия с лекарственными
препаратами и продуктами питания.
Последнее вносит важный вклад в качество
жизни пациентов, которым, нет необходимости
соблюдать жёсткие ограничения в диете
[16]..

Преимуществом
НОАК является отсутствие необходимости
контроля лабораторных показателей, что
уменьшает затраты времени на лечение
и тревожность пациентов по поводу
возможного развития нежелательных
явлений [23].

Несмотря
на это, к настоящему времени не
сформировалось общепринятого мнения
в пользу варфарина или НОАК [32].

Назначение
дабигатрана, вероятно, более эффективно
для снижения риска инсульта или системной
эмболии (150мг х 2 раза в день, относительный
риск [ОР] 0.66; относительное снижение
риска 34%) по сравнению с назначением
варфарина. Приём дабигатрана в дозе
150мг х 2 раза в день и варфарина (МНО
2.0–3.

0) сопровождаются сходным риском
геморрагических осложнений, но при
приёме дабигатрана отмечается меньший
риск развития внутричерепных кровоизлияний
(дабигатран по сравнению с варфарином,
относительное снижение риска 40% [95% ДИ
27%–60%]) (Класс I).

Однако, приём дабигатрана
в дозе 150мг х 2 раза в день сопровождается
более высоким риском желудочно-кишечных
кровотечений (1.51% в год по сравнению с
1.02% в год) [5].

Распространённым
нежелательным явлением при приёме
дабигатрана является диспепсия, частота
которой составляет от 12 до 33% [22].

В
исследовании RE-LY, для участия в котором
было рандомизировано 18,113 пациентов с
ФП, которые получали дабигатран или
варфарин, нежелательные явления со
стороны желудочно-кишечного тракта, не
связанные с кровотечением (например,
диспепсия, нарушение моторики
желудочно-кишечного тракта,
гастроэзофагеальный рефлюкс), у лиц,
получавших дабигатран, развивались в
два раза чаще, чем при приёме варфарина
(16.9 против 9.4%; относительный риск 1.81;
95% доверительный интервал 1.66-1.97) [4].
Диспепсия может ограничивать приём
дабигатрана у отдельных пациентов.

Апиксабан
5мг х 2 раза в день более эффективен, чем
варфарин у пациентов с неклапанной
формой ФП и умеренным риском эмболических
осложнений (относительное
снижение риска 20.3% [95% ДИ 4.8%–33.3%]).

Преимущество апиксабана связано со
снижением риска геморрагических
осложнений (включая внутричерепные
кровоизлияния) и снижением смертности
(Класс I), в то время, как, влияние препарата
на снижение риска системной и церебральной
эмболии во всех группах пациентов в
целом не превосходит эффект варфарина.
()

Желудочно-кишечные
кровотечения при приёме ривароксабана
возникают чаще, чем при приёме варфарина,
например, кровотечения, которые приводят
к снижение уровня гемоглобина > 20г/л
или требуют гемотрансфузии (2.8% в год
при приёме ривароксабана и 2.3% в год при
приёме варфарина).

При приёме апиксабана
частота желудочно-кишечного кровотечения
была незначительно ниже (0.76% в год) чем
при приёме варфарина (0.86% в год).

Таким
образом, пациентам с высоким риском
желудочно-кишечных кровотечений,
требующим назначения антикоагулянтов,
показано назначение апиксабана [24].

Пациентам,
принимающим варфарин, с достижением
целевых значений МНО, клиническое
состояние которых стабильно, не
рекомендуется перевод на новые оральные
антикоагулянты.
Рисунок
2 Относительное
снижение риска различных исходов у
пациентов с неклапанной ФП, получающих
различные схемы антитромботической
терапии по сравнению с варфарином или
его производными

Источник: https://www.sites.google.com/site/openneuro/stranicy-dla-vracej/profilaktika-insulta-antikoagulanty