Глава 27. геморрагический шок

• Термином «шок» в медицинской терминологии обозначают критическое состояние микроциркуляции в организме, при котором общая емкость сосудов не соответствует объему циркулирующей крови.
• Одной из причин шока может служить острая кровопотеря — внезапный одномоментный выход крови за пределы сосудистого русла.
• Такой шок, возникающий вследствие острой патологической потери крови более 1% -1,5% от веса тела, называют гиповолемическим, или геморрагическим.
• Сопровождающие его снижение кровоснабжения органов и полиорганная недостаточность клинически проявляются тахикардией, падением артериального давления и бледностью кожного покрова и слизистых оболочек.

Причины

Причины геморрагического шока (ГШ) при острой потере можно разделить на три основные группы:

• спонтанные кровотечения;
• посттравматические кровотечения;
• послеоперационные кровотечения

Геморрагический шок часто встречается в акушерстве, становясь одной из главных причин материнской смертности. Чаще всего к нему приводят:

• досрочная отслойка либо предлежание плаценты;
• послеродовые кровотечения;
• гипотония и атония матки;
• акушерские травмы матки и половых путей;
• внематочная беременность;
• эмболия сосудов околоплодными водами;
• внутриутробная гибель плода.

Кроме того, причинами геморрагического шока часто служит онкологическая патология и септические процессы, приводящие к массивному некрозу тканей и эрозии стенки сосудов.

Немаловажную роль в возникновении геморрагического шока играет скорость кровопотери. При медленном кровотечении успевают подключиться механизмы компенсации, поэтому гемодинамические нарушения развиваются постепенно, не приводя к серьезным последствиям. И наоборот, быстрая кровопотеря меньшего объема крови неизбежно ведет к опасным гемодинамическим нарушениям, заканчивающихся ГШ.

Симптомы

Диагноз геморрагического шока основан на оценке его основных клинических проявлений:

• состояния сознания;
• окраске видимых слизистых и кожных покровов;
• частоте дыхательных движений;
• состоянии и величине пульса;
• уровне систолического (АД) и венозного давления (ВД);
• величине диуреза (объема выделяемой мочи).

При всей важности оценки симптоматики геморрагического шока полагаться лишь на субъективные ощущения пациентов не только недальновидно, но и крайне опасно.

Клинически значимые симптомы появляются, как правило, уже во второй, некомпенсированной стадии шока, наиболее существенным из которых является устойчивое снижение АД, свидетельствующее об истощении собственных механизмов компенсации.

Как определяется степень кровопотери?

Для адекватной и эффективной терапии ГШ важно точно и своевременно определить степень кровопотери.

Из существующих на сегодняшний день классификаций острой кровопотери наибольшее практическое применение получила следующая:

• легкая степень (потеря крови от 10% до 20% объема крови), не превышающая 1 литр;
• средняя степень (кровопотеря от 20% до 30% объема крови), в пределах до 1,5 литров;
• тяжелая степень (кровопотеря порядка 40% объема крови), достигающая 2 литров;
• крайне тяжелая, или массивная кровопотеря — когда теряется свыше 40% объема крови, составляя более 2 литров

В отдельных случаях интенсивной кровопотери развиваются нарушения гомеостаза необратимого характера, не поддающиеся коррекции даже моментальным восполнением объема крови. Потенциально смертельными считают следующие виды кровопотери:

• потеря в течение суток 100% объема циркулирующей крови (ОЦК);
• потеря в течение 3 часов 50% ОЦК;
• одномоментная потеря 25% объема ЦК (1,5-2 литров);
• форсированная потеря крови со скоростью 150 мл в минуту

Для определения степени кровопотери и степени тяжести геморрагического шока используется комплексная оценка клинических, параклинических и гемодинамических показателей.

Большое значение имеет подсчет шокового индекса Альговера, определяемого как частное при делении показателя частоты сердечных сокращений на величину систолического давления. В норме шоковый индекс составляет менее 1. В зависимости от степени кровопотери и тяжести шока это может быть:

• индекс от 1 до 1,1 соответствующий легкой степени кровопотери;
• индекс 1, 5 — средней степени кровопотери;
• индекс 2 — тяжелой степени кровопотери;
• индекс 2,5 — крайне тяжелой степени кровопотери

Кроме индекса Альговера, уточнению объема потерянной крови помогает измерение величины артериального и центрального венозного давления (АД и ЦВД), мониторирование минутного или почасового диуреза, а также уровень гемоглобина крови и его соотношение с показателем гематокрита (удельного веса эритроцитарной массы от общего объема крови).

О легкой степени кровопотери говорят следующие признаки:

• Частота сердечных сокращений менее 100 ударов в минуту, бледность, сухость и пониженная температура кожных покровов, величина гематокрита от 38 до 32 %, ЦВД от 3 до 6 мм водного столба, величина диуреза более 30 мл.

Кровопотеря средней степени проявляется более выраженными симптомами:

• Учащением ЧСС до 120 ударов в минуту, возбуждением и беспокойным поведением, появлением холодного пота, падением ЦВД до 3-4 см водного столба, снижением гематокрита до 22-30%, диурезом менее 30 мл.

О тяжелой степени кровопотери свидетельствуют :

• Тахикардия более 120 в минуту, падение артериального давления ниже 70 мм рт ст, а венозного — меньше 3 мм вод ст, выраженная бледность кожи, сопровождаемая липким потом, анурия (отсутствие мочи), понижение гематокрита ниже 22%, гемоглобина — менее 70 г/л.

Степени тяжести

1. I — легкую;
2. II — среднюю;
3. III- тяжелую;
4. IV- крайне тяжелую.

При I степени ГШ потря крови не более 15% от общего объема. На этой стадии развития шока больные контакты, их сознание сохранено. Бледность кожи и слизистых оболочек сопровождается учащением пульса до 100 ударов в минуту, небольшой артериальной гипотонией (100 и выше мм рт ст) и олигурией (снижением количества выделяемой мочи).

К симптомам ГШ II степени присоединяется беспокойство и повышенное потоотделение, появляется акроцианоз (синюшность губ, пальцев конечностей). Пульс учащается до 120 ударов в минуту, частота дыхания — до 20 в минуту, артериальное давление понижено до 90-100 мм рт ст, нарастает олигурия. Дефицит объема ЦК вырастает до 30%.

В течении ГШ III степени ковопотеря достигает 40% ОЦК. Больные в состоянии спутанного сознания, резко выражены бледность и мраморность кожи, а частота пульса превышает 130 ударов в минуту. У больных в этой стадии наблюдается одышка (ЧДД до 30 в мин) и олигурия (отсутствие выделяемой мочи), а систолическое артериальное давление падает ниже 60 мм рт ст.

IVстепень ГШ характеризуют дефицит объема ЦК более 40% и угнетение жизненно-важных функций: отсутствие пульса, сознания, венозного давления. У больных наблюдается арефлексия, анурия, поверхностное дыхание.

От каких механизмов зависит тяжесть шока?

Уменьшение выбрасываемых сердцем порций крови рефлекторно ведет к спазму сосудов в различных органах, включая и такие жизненно важные как сердце, легкие и головной мозг.

Возникающая вследствие перехода жидкости из тканей в сосудистое русло гемодилюция (разжижение крови) изменяет реологические свойства крови (слипание эритроцитов) и стойкий спазм артериол, приводящие к необратимым нарушениям микроциркуляции в тканях и органах тела.

Наступающие вслед за кризисом макроциркуляции катастрофические нарушения микроциркуляторных процессов носят необратимый и опасный для жизни характер.

Неотложная помощь

1. Основной целью неотложных мероприятий при ГШ является поиск источника кровотечения и его ликвидация, что зачастую требует оперативного вмешательства. Временная остановка кровотечения достигается с помощью жгута, повязки или эндоскопического гемостаза.

2. Следующим важнейшим этапом для устранения шока и сохранения жизни пациента является немедленное восстановление объема циркулирующей крови. При этом скорость внутривенной инфузии растворов должна опережать скорость продолжающейся потери крови не менее чем на 20%.

   Для ее определения используют такие объективные показатели как АД, ЦВД и ЧСС.

3. К ургентным мероприятиям при ГШ также относится катетеризация крупных сосудов — она обеспечивает надежный доступ к кровеносному руслу и необходимую скорость вливаний.

   В терминальной стадии ГШ прибегают к внутриартериальным инфузиям.

Важными составляющими неотложных мероприятий при ГШ становятся:

• искусственная вентиляция легких;
• вдыхание кислорода через маску;
• адекватное обезболивание;
• необходимый уход за больным (согревание).

Лечение геморрагического шока

Интенсивная терапия после остановки кровотечения и катетеризации вен направлена на:

1. Ликвидацию гиповолемии и восстановление объема ЦК.
2. Дезинтоксикацию.
3. Обеспечение адекватной микроциркуляции и сердечного выброса.
4. Восстановление исходных показателей осмолярности и кислородтранспортной способности крови.
5. Нормализация и поддержание нормального диуреза.
6. Профилактика ДВС-синдрома (агрегации эритроцитов).

Для достижения этих целей приоритет в инфузионной терапии ГШ получили:

• растворы ГЭК до 1,5 литров в сутки и нормализации онкотического давления крови;
• внутривенные кристаллоидные растворы в объеме до 2 литров, до нормализации АД;
• эритроцитарная масса и другие кровезаменители под контролем ЦВД до уровня гематокрита 32-30%;
• коллоидные растворы (желатины и декстраны) в пропорции 1:1 к общему объему инфузий;
• донорская кровь;
• глюкокортикостероиды в максимальных дозировках (до 1,5 мг).

Важную роль в терапии ГШ отводят сосудорасширяющим препаратам, необходимым для устранения спазма сосудов (папаверин, эуфиллин); профилактике реперфузионного синдрома, для чего используют ощелачивающие растворы, антиоксиданты, ГОМК, трентал и антигистаминные препараты и ингибиторы протеолиза.

Критерии эффективности лечения

Интенсивная терапия при ГШ проводится до уровня показателей, свидетельствующих о ликвидации угрожающего жизни состояния:

• АД до уровня 100/60 мм рт ст и выше;
• ЧСС до 100 ударов в минуту;
• ЦВД 4 и выше мм вод ст;
• поминутный диурез свыше 1 мл, а почасовой — выше 60 мл;
• уровень гемоглобина 60 г/л;
• концентрация кислорода крови 94 -96%;
• содержание белка в плазме крови более 50 г/л;
• гематокрит венозной крови 20% и выше.

Осложнения

На фоне декомпенсированного ГШ могут развиваться:

• ДВС -синдром (слипание эритроцитов);
• синдром реперфузии (кислородный парадокс);
• ишемия миокарда;
• кома;
• фибрилляция желудочков;
• асистолия.

Через несколько лет после массивной кровопотери, сопровождающейся ГШ возможно развитие эндокринной патологии и хронических заболеваний внутренних органов с исходом в инвалидизацию.

Видео на тему

Источник: http://neuro-logia.ru/zabolevaniya/travmy/gemorragicheskij-shok.html

Гиповолемический, геморрагический шок — Afflictus hypovolemicus, haemorrhagicus

Гиповолемический шок, питерский алгоритм

Геморрагический шок —  это  один из  видов  гиповолемического  шока (Afflictus hypovolaemicus),  который  возникает  при  кровопотере  больше  10%  объема  циркулирующей  крови (ОЦК).

В основе развития геморрагического шока лежит острая кровопотеря. Она является патологическим процессом, наиболее часто встречающимся при травматических повреждениях, но может развиваться при желудочно-кишечных кровотечениях (из острых и хронических язв ЖКТ, варикозно-расширенных вен пищевода), иногда — при массивных носовых кровотечениях. Именно объём и темп кровопотери чаще всего определяют исход. Смертельной считают потерю 60% ОЦК. Вместе с тем при ранениях магистральных артерий потеря 30% ОЦК за короткий промежуток времени может стать фатальной. В то же время кровотечение, продолжающееся несколько часов, а иногда и дней, не всегда носит необратимый характер.

Причина, по-видимому, заключается в скорости реализации адаптационных реакций, от которых зависит способность к компенсации жизненно важных функций.

ПАТОГЕНЕЗ

Основные факторы, определяющие патогенетическую сущность геморрагического шока, — гиповолемия, приводящая к снижению сердечного выброса; уменьшение кислородной ёмкости крови, характеризующееся снижением концентрации кислородопереносящего субстрата, и нарушения в системе гемокоагуляции, обусловливающие расстройства в микроциркуляторном секторе. В результате развившихся нарушений возникает гипоксия смешанного типа (циркуляторная, гемическая и тканевая), которая при кровопотерях тяжёлой степени может быть причиной летального исхода.

Механизмы адаптации при кровопотере включают в себя прежде всего вазоконстрикцию, возникающую в результате активации симпатического звена нейрорегуляции (адреналин, норадреналин), а также гуморально-гормональных факторов, реализующих стрессовую реакцию организма на механическое повреждение (антидиуретический гормон, АКТТ, глкокортикоиды и т.д.). Вазоспазм приводит к уменьшению ёмкости сосудистого русла и развитию Централизации кровообращения, проявляющейся в снижении объёмной скорости кровотока в спланхническом бассейне (в почках, печени, кишечнике) и сосудах конечностей, что создаёт условия для нарушения в дальнейшем функции этих органов и систем.

Кровоснабжение сердца, головного мозга, лёгких и мышц, обеспечивающих акт дыхания, сохраняется на достаточном уровне Для поддержания функции этих органов в «аварийном» режиме и нарушается в последнюю очередь.

Глубокая ишемизация огромного тканевого массива приводит к накоплению недоокисленных продуктов и активации анаэробного метаболизма.

Возникают нарушения в системе энергообеспечения, в большинстве тканей начинают преобладать катаболические процессы, прогрессирует метаболический ацидоз, который тоже можно считать адаптационной Реакцией, так как он способствует развитию более полной утилизации кислорода тканями.

К медленно реализующимся адаптивным реакциям при острой кровопотере следует отнести перераспределение жидкости, и в частности её перемещение из интерстициального сектора в сосудистый. Этот механизм реализуется лишь в том случае, если кровотечение происходит медленно и его объем невелик.

К наименее эффективным, приводящим к достаточно быстрой декомпенсации приспособительным реакциям можно отнести увеличение частоты сердечных сокращений и тахипноэ. Присоединившаяся вскоре сердечная и дыхательная недостаточность является ведущей в танатогенезе острой кровопотери. Продолжающееся кровотечение приводит к децентрализации кровообращения, запредельному снижению сердечного выброса, кислородной ёмкости крови, «метаболической смерти клеток» и неизбежному летальному исходу.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Тяжесть кровопотери определяется при физикальном обследовании пострадавшего и дополняется лабораторными методами диагностики. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки при острой кровопотере бледные, холодные, подкожные вены спавшиеся.

Пульс частый, малого наполнения, артериальное давление может быть нормальным, но при объёме кровопотери более 15% ОЦК всегда снижено. При оценке гемодинамических показателей важно учитывать исходные соматические особенности пострадавшего, особенно его возраст и сопутствующие заболевания.

Например, снижение артериального давления у пострадавшего с гипертонической болезнью может быть менее выражено, чем у молодого, исходно соматически здорового человека. Дальнейший осмотр позволяет выявить одышку смешанного типа различной степени выраженности, приглушенность сердечных тонов, нередко систолический шум в точке Боткина.

Центральное венозное давление снижается до отрицательных величин. Характерно  психомоторное возбуждение, а при большом объёме кровопотери угнетение сознания. Отсутствие внешнего источника кровотечения заставляет предположить наличие внутреннего и предпринять соответствующие диагностические действия.

Степень тяжести кровопотери в клинических условиях целесообразно определять по методу ГА. Барашкова (1956), в котором учитывают значения удельного веса крови, гемоглобина и гематокрита.

Удельный вес крови, величина гематокрита и гемоглобина при кровопотере различной степени тяжести

Объём кровопотери, мл	Удельный вес крови, г/мл	Гематокрит,%	Гемоглобин, г/л
До 500	1,057-1,054	44-40	Более 100
До 1000	1,053-1,050	38-32	80-100
До 1500	1,049-1,044	30-22	50-80

Инвазивные методы оценки ОЦК трудоёмки и недостаточно точны, по этой причине они не часто применяются в повседневной практике интенсивной терапии.

Величину кровопотери у пострадавших с шокогенной травмой ориентировочно можно определить по локализации повреждений. Считают, что кровопотеря при переломах костей таза составляет 1500-2000 мл, при переломе бедра — 800-1200 мл, при переломе большеберцовой кости — 350-650 мл, при переломе плечевой кости — 200-500 мл, при переломах рёбер — 100-150 мл.

ПРОФИЛАКТИКА И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Основа интенсивной терапии острой кровопотери и её последствий — инфузионно-трансфузионная и респираторная терапия. Лечение острой кровопотери целесообразно условно разделить на три этапа.

Первый этап — интенсивная терапия до момента обеспечения устойчивого гемостаза. Его цель — обеспечить достаточную перфузию жизненно важных органов и коррекцию циркуляторной и дыхательной гипоксии. Именно это основная задача специалистов, оказывающих помощь на догоспитальном этапе. Следует помнить, что чрезвычайно важно соблюдение правила «золотого часа» (см.

статью «Травматический шок»). Терапию начинают после катетеризации центральной или крупной периферической вены и предварительной оценки объёма кровопотери. При кровопотере тяжёлой степени для переливания кристаллоидных растворов и плазмозамещающих жидкостей используют две, а иногда и три вены.

Для проведения инфузионно-трансфузионной терапии целесообразно использовать кристаллоидные (физиологической раствор) и полиионные сбалансированные растворы, а также декстрозу разной концентрации, главным образом, 5% и 10%.

Растворы вводят с такой объёмной скоростью, которая позволяет добиться максимально быстрой стабилизации величины систолического артериального давления (САД), при этом его значение не должно быть ниже 70 мм рт.ст., что позволяет сохранить адекватный кровоток в органах жизнеобеспечения.

Отсутствие эффекта от проводимой инфузионно-трансфузионной терапии заставляет использовать синтетические коллоидные плазмозаменители гемодинамического действия (декстран [ср. мол. масса 50 000—70 000], гидроксиэтилкрахмал, желатин и т.д.) в объёмах, не превышающих 800—1000 мл.

Неэффективность проводимой терапии является поводом к назначению глюкокортикоидов в дозах 10—15 мг/кг, если речь идёт о гидрокортизоне или эквивалентном количестве синтетических аналогов.

Отсутствие тенденции к стабилизации гемодинамических показателей служит показанием к внутривенной инфузии симпатомиметиков (допамин, фенилэфрин, норэпинефрин), доза и скорость введения которых определяются строго индивидуально. Продолжительность первого этапа интенсивной терапии составляет в среднем 15—30 мин, и в течение этого периода производят ингаляцию воздушно-кислородной смесью с содержанием не менее 50% кислорода (FI02 >50%). При выраженных нарушениях гемодинамики целесообразен перевод пострадавшего на ИВЛ.

В целом в догоспитальном периоде интенсивная терапия острой кровопотери, сопровождающейся развитием геморрагического шока, существенно не отличается от описанной в разделе «травматический шок».

Хочется остановиться только на особенностях оказания помощи больным, кровотечение У которых на догоспитальном этапе остановить практически невозможно.

Это прежде всего больные с массивным продолжающимся желудочно-кишечным или носовым кровотечением.

• При оказании помощи этим категориям больных необходимо учитывать следующее.
• ■ Высокий риск развития аспирационного синдрома, связанный с нарушенным на фоне низких гемодинамических параметров сознанием, повышенным рвотным рефлексом и переполненным кровью желудком.
• ■ Вероятность усиления кровотечения при стабилизации основных параметров системной гемодинамики (прежде всего артериального давления).
• ■ Низкая эффективность препаратов гемостатического действия (этамзилат, хлорид кальция, аминокапроновая кислота), попытки применения которых способны лишь увеличить длительность догоспитального этапа.

Таким образом, больным с желудочно-кишечными кровотечениями в состоянии геморрагического шока показано зондирование желудка, а при явлениях нарушенного сознания — интубация трахеи и проведение респираторной терапии по методике, описанной в разделе «травматический шок».

Не следует предпринимать выполнение задней тампонады у больных с массивным носовым кровотечением, так как без должного навыка это значительно задержит доставку в стационар. И последнее: нежелательно значительно повышать артериальное давление.

Его значения должны лишь превышать критические, позволяющие обеспечить органную перфузию (70—80 мм рт.ст.).

Второй и третий этапы интенсивной терапии острой кровопотери проводятся в специализированномстационаре, и направлены они прежде всего на адекватное обеспечение хирургического гемостаза и коррекцию гемической гипоксии.

Основными препаратами этого этапа являются компоненты крови, а также натуральные коллоидные растворы (альбумин, протеин).

На этих этапах лечения особое значение придают лабораторному контролю таких важных параметров гомеостаза, как осмолярность крови, её электролитный состав и изменения кислотно-основного состояния, а также содержание белка, гемоглобина и количество эритроцитов.

Интенсивную терапию следует проводить под мониторинговым контролем параметров гемодинамики, газообмена, кислотно-основного состояния, функции почек, лёгких и других жизненно важных органов.

Источник: http://ambulance-russia.blogspot.com/2011/09/blog-post_3837.html

Травматический шок; геморрагический шок

Травматический шок и геморрагический шок — это виды гиповолемического шока, которые возникают при травматических повреждениях тканей организма и сопровождаются гиповолемией.

Симптомокомплекс шока определяется видом травмы, объемом механического повреждения тканей и органов, величине кровопотери и гиповолемией, интенсивностью боли и реакцией-ответом организма на агрессию, продолжительностью патологического состояния.

Симптомы травматического и геморрагического шока

Травмированные больные вначале возбуждены, беспокойны, жалуются на интенсивную боль в области разрушенных тканей. При выраженной патологии наблюдается угнетение деятельности нервной системы (заторможенность, кома).

Дыхание частое, глубокое; в нем активно участвует вспомогательная мускулатура. По мере угнетения ЦНС дыхание становится ослабленным, поверхностным.

В коматозных больных могут возникать обструктивные расстройства дыхания (западение языка, накопления во рту и горле мокроты, крови, поступления желудочного содержимого).

Кожа у больных приобретает синюшную окраску, по мере длительности шока становится «мраморной». Особенно это заметно над коленями и на бедрах. При значительной кровопотере (более 30% ОЦК) кожа бледная, влажная. Вследствие нарушенной микроциркуляции у больных снижается периферическая температура тела.

Разница между ректальной температурой и температурой кожи составляет более 3-х градусов по Цельсию. Возникает симптом «белого пятна» (при нажатии на кожу появляется белое пятно, которое в норме исчезает через 3 с.

Значительное удлинение времени существования пятна свидетельствует о микроциркуляторные расстройства).

Потеря крови и тканевой жидкости приводит к снижению тургора подкожной клетчатки, тонуса глазных яблок, кровенаполнение подкожных вен. Пульсация периферических артерий слабая; пульс становится частым, мягким, нитевидным.

Снижается артериальное давление, центральное венозное давление. Вследствие гипотензии и компенсаторного спазма почечных артерий снижается почечный кровоток (перфузия почек).

Развивается олигурия; почасовой темп мочеотделения составляет менее 0,5 мл / кг массы тела.

Классификациякровопотерь(1998, США)

Класс	Симптомы	Обьем кровопотерь (% от ОЦК)
I	Ортостатическая тахикардия	15
II	Ортостатическая гипотензия	20-25
III	Артериальная гипотензия в положении лежа на спине, олигурия	30-40
IV	Нарушения сознания, коллапс	Более 40

При травматическом шоке различают эректильную и торпидную фазы. Эректильная фаза возникает далеко не всегда. Она проявляется на догоспитальном этапе, продолжается короткий период (до нескольких минут) и проявляется чрезмерным возбуждением больного. Торпидная фаза проявляется угнетением жизнеобеспечивающих систем организма.

Для выявления объема кровопотери и степени глубины шока целесообразно использовать диагностический показатель шокового индекса Альговера (соотношение между частотой сердечных сокращений и величиной систолического АД).

В норме этот показатель у здоровых составляет 0,5 — 0,7 (например., при ЧСС 60 в мин. и АД сист. 120 мм рт.ст. шоковый индекс составит 60: 120 = 0,5).

Снижение артериального давления и компенсаторная тахикардия у больных, находящихся в состоянии шока, увеличивают шоковый индекс.

Относительная простота исследование позволяет быстро установить степень шока и объем кровопотери для адекватного восстановления дефицита ОЦК. Используют следующие вычисления.

Определение объема кровопотери по шоковому индексу

Шоковый индекс	Обьем кровопотери ( % от ОЦК )	Степень шока
До 1	До 20	1
1,1-1,7	20-40	2
1,8 и выше	Более 40	3

Например, масса тела потерпевшего 80 кг, показатели гемодинамики: АД — 80 и 50 мм рт.ст., ЧСС — 120 уд / мин. Надлежащий объем циркулирующей крови для него составляет 70 мл / кг массы тела, т.е. 70 х 80 = 5600 мл.

• Шоковый индекс = 120: 80 = 1,5.
• Степень глубины шока (согласно таблице) = 2.
• При таком значении шокового индекса кровопотеря составит около 30% от ОЦК. Итак, больной потерял 30% от 5600 мл, или
• 5600 х 0,3 = 1680 мл крови.
• По мере длительности шока, даже при остановленном кровотечении, ОЦК продолжает снижаться (так называемая относительная кровопотеря, обусловленная стазом эритроцитов в сосудах микроциркуляции, их агрегацией, отторжением и исключением из общего кровообращения).

При кровопотере включается компенсаторный механизм поступления воды в сосудистое русло из межклеточного пространства и возникает феномен «разведения» крови.

Лабораторные исследования выявляют снижение гемоконцентрационных показателей (гематокрита, гемоглобина, эритроцитов и белка). Этот механизм начинает срабатывать уже в первые минуты после травмы.

Однако окончательно оценить объем потерянной крови по величине гемоконцентрационных показателей возможно лишь через 12-24 часа.

Непосредственную угрозу для жизни составляет быстрая массивная кровопотеря (более 30% ОЦК в течение часа); при хронических анемиях организм способен существовать даже при дефиците 70% эритроцитов и 30% плазмы.

Клинические признаки геморрагического шока (по Г.М.Сусла и соавт., 1999)

Показатель	Кровопотеря
I класс	II класс	III класс	IV класс
Потеря крови (% от ОЦК)	120	>140
Артериальное давление	N	N	Пониженный	Пониженный
Пульсовое давление	N или повышенный	Пониженный	Пониженный	Пониженный
Тест “белого пятна”	N (2 с.)	Позитивный (больше 3 с.)	Позитивный	Позитивный
Частота дыхания /мин.	14-20	20-30	30-40	Больше 40
Почасовый диурез (мл/час)	>30	30-20	15-5	Выраженная олигурия
Психостатус	Незначительное беспокойство	Умеренное беспокойство	Выраженное неспокойствие	Обморок, кома

Неотложные мероприятия

• Необходимо, прежде всего, остановить артериальное кровотечение прижатием артерии к кости выше места травмы, наложением артериального жгута или закрутки выше места ранения. При этом следует зафиксировать время, когда был наложен жгут.
• Оценить состояние жизнеспособности организма (определить наличие и характер пульса над периферическими и центральными артериями, степень угнетения сознания, проходимость дыхательных путей, эффективность функции внешнего дыхания).
• Обеспечить правильное положение тела пострадавшего. В бессознательном состоянии его следует повернуть на бок, запрокинуть голову назад и несколько опустить верхнюю половину туловища. Отдельного положения требуют больные с переломами позвоночника (на твердой поверхности) и костей таза (с согнутыми в суставах и разведенными ногами). Противопоказано закидывать голову больным с травмой шейного отдела позвоночника!
• Обеспечить иммобилизацию травмированных конечностей стандартными шинами или подручным материалом.
• Наложить на рану повязку. При венозном или капиллярном кровотечении сжимающая повязка действует кровоостанавливающе. При открытом пневмотораксе лейкопластырная повязка герметизирует грудную клетку.
• Обезболить больного. Используют наркотические и ненаркотические анальгетики (1% раствор промедола, 50% раствор анальгина).

У больных с декомпенсированным шоком наркотические анальгетики могут подавить дыхательный центр.

Кроме того, исключение стимулирующего влияния боли снижает активность надпочечников, у больных с дефицитом ОЦК может привести к угрожающей гипотензии. Высокая вероятность этих осложнений требует непрерывного наблюдения за больными.

При невозможности обеспечения такого надзора (например, при массовом поступлении пострадавших, их транспортировке) с целью обезболивания целесообразно применить средник для неингаляционного наркоза — кетамин (по 2-3 мл 5% раствора, вводить внутримышечно). Он проявляет обезболивающий эффект, стабилизирует артериальное давление и не подавляет дыхательный центр. Для предупреждения нежелательного галлюцинаторного действия кетамина его целесообразно сочетать с введением 1-2 мл 0,5% раствора сибазона.

В места переломов вводят по 10 — 20 мл 0,5% раствора новокаина.

  В составе специализированной бригады медицинская сестра осуществляет венопункцию и катетеризуют периферические сосуды, помогает врачу при катетеризации артерий и магистральных вен, готовит системы для внутривенных вливаний, измеряет артериальное и центральное венозное давление, записывает электрокардиограмму, проводит оксигенотерапию и искусственную вентиляцию легких пострадавшему и т.д.

Общие принципы интенсивной терапии травмированных больных в стационаре

• Оценить состояние жизненно важных функций больного, применив дополнительные методы инструментального и лабораторного обследования.
• Соблюдать правила «четырех катетеров» (введение носового катетера для подачи кислорода, зонда в желудок для эвакуации его содержимого у бессознательных пациентов, внутривенного катетера для инфузионной терапии и катетера в мочевой пузырь для вывода мочи и измерения почасового диуреза).
• Вывести пострадавшего из шокового состояния путем адекватного обезболивания и проведения инфузионно-трансфузионной терапии.
• У больных с критическими состояниями, которые требуют немедленной операции, достигают минимальной их стабилизации гемодинамических показателей. Дальнейшее выведение их из шока проводят в операционной, путем применения наркоза и оперативного лечения.

Схема трансфузионной заместительной терапии при кровопотере (по П.Г. Брюсову, 1997)

Уровенькровозамены	Величина кровопотери (% ОЦК)	Общийобъемтрансфузий(% к величинекровопотери)	Компонентыинфузийно-трансфузионнойтерапии
I	До 10	200-300	Кристалоиды
II	До 20	200	Колоиды и кристалоиды
III	21-40	180	Эритроцитная масса, альбумин, колоиды, кристалоиды (0,3+0,1+0,3+0,3)
IV	41-70	170	Эритроцитная масса, плазма, колоиды, кристалоиды (0,4+0,1+0,25+0,25)
V	71-100	150	Эритроцитная масса, свежезаготовленная кровь, альбумин (плазма), колоиды и кристалоиды (0,5+0,1 +0,2+0,2)

• Предупреждение инфекционных осложнений с помощью противостолбнячной и противогангренозной иммунизации, антибиотикотерапии.
• Интенсивный уход за больными в ПИТе, проведение планового лечения.

Источник: https://www.eurolab.ua/encyclopedia/traumatology/48724/

Протокол ведения Геморрагический шок (лечение острой массивной кровопотери)

Акушерские
кровотечения являются одной из ведущих
причин материнской смертности, составляя
в чистом виде 20-25%, как конкурирующая
причина – 42%, а как фоновая – до 78%.

Клинико-диагностические
критерии геморрагического шока:

• выраженность клинических проявлений кровотечения зависит от степени дефицита ОЦК и скорости кровопотери;
• компенсированная кровопотеря: 10-15% ОЦК, систолическое давление (СД) – нормальное, слабость, тахикардия;
• умеренная кровопотеря: 15-30% ОЦК, СД нестабильно снижено, жажда, тахикардия, слабость, потливость;
• средняя кровопотеря: 30-35% ОЦК, СД 70-80 мм рт ст, беспокойство, слабость, олигурия;
• тяжелая кровопотеря: 35-40% ОЦК, СД 50-70 мм рт ст, бледность, цианоз, коллапс;
• глубокий шок: 40-50% ОЦК, СД 50 мм рт ст и ниже, коллапс, чувство нехватки воздуха, анурия.

Для оценки дефицита
ОЦК используют шоковый индекс. В норме
отношение ЧСС к САД равно 0,54.

Кровопотеря	Индекс шока
10 – 20%	0,78 – 0,8
20 – 30%	0,9 – 1,2
30 – 40%	1,3 – 1,4
40-50%	1,5 и более

Обратимый
компенсированный шок: АД нормальное
или несколько снижается, САД не менее
100 мм рт ст. Пульс 100-120 уд/минуту, кожа
холодная, бледная.

Декомпенсированный
шок: САД ниже 100 мм рт ст, пульс 120-140
уд/минуту, одышка, кожа покрыта холодным
потом, олигурия или анурия, конечности
белые, холодные.

Способы определения
кровопотери:

1. Гематокритный метод Mooreиспользуетсятолько при медленной кровопотери

• КП = ОЦКд (ГТд –
  ГТф) ГТд
• КП – кровопотеря
• ОЦКд – должный
  ОЦК
• ГТф – фактический
  гематокрит
• ГТд – должный
  гематокрит (у женщин 42)
• 0,036 х исходный объем крови

где исходный объем
крови равен

0,24

1. Объем кровопотери в зависимости от гематокрита

гематокрит, г/л	объем кровопотери, мл
0,44 – 0,40	до 500 мл
0,38 – 0,32	до 1000 мл
0,30 – 0,22	1500 мл
менее 0,22	более 1500 мл

1. Гравиметрический метод: формула Либова

1. В/2 х 15% (при
   кровопотери до 1 л)
2. В – вес салфеток
3. Объем кровопотери
   = В/2 х 30% (при кровопотере более 1 л).
4. Изменения в
   организме при острой кровопотере.

• спазм мелких артерий и артериол;
• повышение общего периферического сопротивления;
• уменьшение венозного притока к сердцу;
• снижение АД и учащение сердечного ритма;
• перераспределение крови в органах;
• снижение АД 70-40 мм рт ст ведет к прекращению мочеотделения;
• при снижении АД ниже 50 мм рт ст наступает спазм в капиллярах;
• при потере крови в количестве не более 10 мл/кг массы тела потребление кислорода тканями не нарушено;
• при кровопотере 10-25% в свертывающей системе крови отмечается гиперкоагуляция;
• через 4-24 часа после кровопотери – уменьшение числа тромбоцитов, вероятность гипокоагуляции.

• Выживаемость
  больных геморрагическим шоком зависит
  от времени, сколько продолжается этот
  шок.
• Интенсивная
  терапия геморрагического шока преследует
  две цели – это восполнение потерянного
  объема крови и окончательная остановка
  кровотечения.
• Протокол
  оказания медицинской помощи при ГШ.

• Взять кровь на группу и резус-фактор, определить гематокрит и гемоглобин, время свертывания крови. Лучше выполнить гемостазиограмму.
• Пунктируют и катетеризируют две периферические вены катетерами (14-16 калибра).
• Мониторинг артериального давления, пульса, темпа диуреза.
• Обеспечить адекватную подачу кислорода (интраназальные катетеры, масочная или искусственная вентиляция).
• Оценить степень тяжести массивной кровопотери.

Оценка степени
тяжести острой массивной кровопотери
(масса тела 70 кг).

• Структура трансфузионных сред в зависимости от объема кровопотери:

Объем кровопотери	Инфузионные среды
40% ОПЦ	Солевые растворы 1500 – 2000 мл Плазма свежезамороженная – 1500- 1000 мл Раствор крахмала – 1000 мл Эритроциты 400-600 мл тромбоциты 4-6 доз

• Интенсивная терапия начинается с быстрого внутривенного введения солевых растворов (раствор Рингера).
• Растворы должны быть подогреты, женщина – укрыта.
• Гипотермия препятствует лечению ГШ. Холод вызывает спазм сосудов, относительно уменьшает емкость сосудистого русла. Поддерживать температуру тела 37 градусов.
• Крахмал (Рефортан, Инфукол, Стабизол) поддерживает внутрисосудистый объем жидкости, нормализует гемодинамику, микроциркуляцию, улучшает доставку и потребления кислорода. Суточная доза 30-20 мл/кг.

Препараты крахмала
являются противошоковыми плазмозамещающими
препаратами:

• быстро возмещают ОЦК,
• восстанавливают гемодинамическое равновесие,
• длительное время находятся в сосудистом русле,
• улучшают реологию крови и доставку кислорода к органам и тканям,
• нормализуют онкотическое давление плазмы,
• способствуют устранению артериального спазма,
• улучшают прогноз и исход лечения ГШ.

Для восстановления
гемодинамики Инфукол, Рефортан вводят
10-20 мл/кг/час (от 500 до 1000 мл).

• Свежезамороженная плазма применяется при необходимости восстановления факторов свертывания крови.

1. При необходимости
   восстановления онкотического давления
   плазмы, целесообразно применять растворы
   крахмала.
2. СЗП включает три
   белка: альбумин, глобулин, фибриноген.
3. СПП – содержит
   донорские лейкоциты, которые вызывают
   развитие системной воспалительной
   реакции с последующим генерализованным
   повреждением эндотелия.

• Перелив растворы (кристаллоиды и растворы крахмала до повышения АД и его стабилизации на уровне среднего артериального давления не ниже 60 мм рт ст) – повторно оценить степень гиповолемии.
• При сохранении проявлений гипокоагуляции продолжить переливание СЗП, доводя её трансфузию до 1-2 литров. СЗП содержит большое количество компонентов плазменных ферментных систем, необходимых для нормализации системы гемостаза.
• При отсутствии стабилизации гемодинамики пунктировать и катетеризировать центральную вену.
• При кровопотере более 2 литров или 30%ОЦК – переливание эритроцитов.
• Глюкокортикоидная терапия: Преднизолон 10 мг/кг/час или Гидрокортизон не менее 100 мг/кг/сутки.
• Гепарин не применяется при продолжающемся кровотечении.
• Не рекомендуетсяприменение реополиглюкина: обладает гипокоагуляционным эффектом, оказывает прямое повреждающее воздействие на легочные капилляры и почечные канальцы.
• Не используются растворы на основе декстрана: вызывают гипокоагуляцию, нарушают микроциркуляцию и оксигенацию тканей.
• Растворы альбумина не применяются для стабилизации гемодинамики, а при снижении общего белка, сыворотки ниже 50 г/л (после остановки кровотечения и нормализации проницаемости капилляров).
• Ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс) не менее 10 мг/кг/час прерывают процесс внутрисосудистого свертывания крови.
• Стимуляция сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза: Дицинон, Этамзилат 4 мл в/в.
• Переливание концентрата тромбоцитов показано при снижении их уровня ниже 50х106/л и появлении петехиальной кровоточивости.
• Критерием адекватности восполнения дефицита ОЦК являются ЦВД и почасовой диурез. Родильница нуждается в проведении инфузионной терапии, пока ЦВД не достигает 10-12 см водного столба, почасовой диурез не станет более 30 мл/час.
• Если до развития острой массивной кровопотери имелся дефицит циркулирующих эритроцитов, тромбоцитов, плазменных факторов свертывания, их восполнение надо начинать одновременно с переливанием солевых растворов, контролируя степень гемодилюции.
• Для коррекции трансфузионной терапии показан контроль показателей коагулограммы, гематокрит, эритроциты, гемоглобин, тромбоциты, ЭКГ, КОС.
• После остановки кровотечения гематокрит 18-22% можно считать приемлемым.
• При развитии полиорганной недостаточности необходимо использовать эфферентные методы (плазмоферез и т.д).

Источник: https://studfile.net/preview/4310991/page:31/

Методы лечения геморрагического шока — Портал о скорой помощи и медицине

Из опыта неотложной медицины в США

Появляются ли новые методы лечения геморрагического шока?

Мнения по поводу типов и объемов вливания жидкости при геморрагическом гиповолемическом шоке по-прежнему остаются противоречивыми.

В исследованиях на животных (Waheed, 2002) изучено применение препарата HS-DFO: комбиниро­ванный препарат гидроксиэтилированного крахмала (hydroxyethyl starch—HS; Гес-пан — Hespan), коллоидного заменителя плазмы, с дефероксамином (deferoxamine — DFO) — комплексным соединением железа, ловушкой свободных радикалов кисло­рода.

Результаты этих исследований позволяют надеяться, что соединение HS-DFO будет внедрено в клиническую практику как дополнительное средство для терапии геморрагического гиповолемического шока.

Что такое шоковый индекс (ШИ)?

ШИ — ЧСС / систолическое АД

ШИ может быть ценным показателем степени тяжести критического состояния; В норме значение ШИ — от 0,5 до 0,7. Значение ШИ больше 0,9 свидетельствует о наличии повреждения или патологии, требующих немедленного лечения.

Помогают ли симптомы ортостаза выявлять гиповолемию?

По последним данным литературы, из клинических проявлений для выявления кровопотери наиболее информативно острое постуральное головокружение (затруд­няющее исследование основных физиологических показателей в положении стоя) или изменение частоты пульса на 30 и более ударов в минуту (Bench, 2004).

Для выявления симптомов ортостаза перед измерением частоты пульса и АД па­циент должен полежать две минуты. Затем его просят встать и отмечают появление симптомов гипотонии (например, головокружения, чувства дурноты, ощущения приближающейся потери сознания). Когда пациент простоит одну минуту, измере­ния повторяют.

Для повышения точности частоту пульса подсчитывают 30 секунд и умножают результат на 2, а не ограничиваются измерением в течение 15 секунд. Ортостатической гипотонией называют снижение систолического АД при переходе пациента в вертикальное положение на 20 и более мм рт. ст.

, сопровождающееся появлением симптомов ортостаза.

Какая величина центрального венозного давления (ЦВД) свидетельствует о гиповолемическом шоке?

Величина ЦВД зависит от объема циркулирующей крови, внутригрудного дав­ления, функции правого желудочка сердца (ПЖ), венозного тонуса. В норме ЦВД составляет 6-12 см вод. ст. ЦВД ниже 6 см вод.ст., как правило, свидетельствует о наличии гиповолемии.

Однако гиповолемия не исключена и при повышенном ЦВД, например при инфаркте миокарда ПЖ или тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), однако при этом будет снижено давление наполнения левого желудочка (ЛЖ), поэтому восполнение ОЦК необходимо.

Как и в большинстве других случаев, наиболее информативны не абсолютные цифры ЦВД, а динамика его показателей на фоне изменяющегося ОЦК.

Как определить, достаточно ли перелито пациенту жидкости?

По динамике ЦВД. Например, низкое ЦВД, практически не изменяющееся после инфузионной терапии, свидетельствует о выраженной гиповолемии и необходимос­ти дальнейшего введения кристаллоидов.

При нормальных показателях ЦВД, резко увеличивающихся после введения растворов, и в отсутствие изменений гемодинами­ки дальнейшая инфуэионная терапия ле покатана, так как шок вызван нарушением насосной функции сердца.

Во всех случаях, особенно на фоне раннего детского или старческого возраста, а также почечной или сердечной недостаточности, инфуэион­ная терапия может осложняться «перегрузкой» организма жидкостью. Чтобы обеспечить эффективность инфузионной терапии, необходимо тщательно контролиро­вать состояние пациента.

Опишите критерии правильности проведения реанимационных мероприятий

Эффективность проведения противошоковой терапии можно оценить с помощью нескольких критериев. Очевидно, требуется обеспечить адекватное снабжение кис­лородом на клеточном уровне. При прогнозировании исходов противошоковой тера­пии учитывают все многообразие факторов, обеспечивающих окснгенацию, опреде­ляя также ее оптимальный» уровень.

В общей оценке результатов противошоковой терапии важную роль играет не только восстановление снабжения кислородом тка­ней, но и своевременность начала гипероксигенации.

Также учитывают стабильность гемодинамики и диурез, соотнося их с физиологическим состоянием пациента, его возрастом (в молодом и пожилом возрасте риск развития дисбаланса электролитов или таких осложнений, как «перегрузка» жидкостью, выше), состоянием до болезни, длительностью шока. Тишерман и соавт. (Tisherman et al.

, 2003) изучали и ряд других критериев, в том числе насыщение кислородом смешанной венозной крови, данные инвазивного контроля гемодинамики и их трактовку, дефицит оснований и концен­трацию лактата в артериальной крови, уровни диоксида углерода в конце выдоха, результаты желудочной тонометрии, данные непосредственного обследования.

Показано ли для борьбы с кровотечением применение армейских противо-шоковых брюк (MAST — military antishock trousers), также известных как пневматические противошоковые костюмы (PASG — pneumatic antishock garments)?

Использование MAST при травме не увеличивает выживаемость и не оправдывает задержки с транспортировкой пострадавшего или с началом инфузионной терапии. На сегодняшний день их рекомендуют применять для стабилизации костных отлом­ков при переломах таза и нижних конечностей и для купирования сопутствующего кровотечения.

Назад в раздел

Источник: https://www.03-ektb.ru/75-book/sekrety-neotlojnoi-mediciny/1047-metody-lecheniya-gemorragicheskogo-shoka

Геморрагический шок (ГШ)

• Главная
• Беременность
• Геморрагический шок (ГШ)

Геморрагический шок (ГШ) — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. С патофизиологической точки зрения — это кризис микроциркуляции, его  неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен, удовлетворить потребность тканей в кислороде, энергетических продуктах, удалить токсичные продукты обмена.

Организм здоровой женщины кровопотерю до 20% ОЦК (примерно 1000 мл) может восстановить за счет аутогемодилюции и перераспределению крови в сосудистом русле. При кровопотере более 20-25% эти механизмы могут ликвидировать дефицит ОЦК.

При массивной кровопотере стойка вазоконстрикция остается ведущей «защитной» реакцией организма, в связи с чем поддерживается нормальный или близкий к нему артериальное давление, осуществляется кровоснабжение мозга и сердца (централизация кровообращения), но за счет ослабления кровотока в мышцах внутренних органов, в том числе в почках, легких, печени.

Долговременная устойчивая вазоконстрикция, как защитная реакция организма сначала, в течение некоторого времени поддерживает в определенных пределах артериальное давление, в дальнейшем, при прогрессировании шока и при отсутствии адекватной терапии, способствует последовательному развитию тяжелых нарушений микроциркуляции, формированию «шоковых» органов и развитию острой почечной недостаточности и других патологических состояний.

Тяжесть и скорость нарушений при ГШ зависит от длительности артериальной гипотонии, восходящего состояния органов и систем. При восходящей гиповолемии кратковременная гипоксия в родах ведет к шоку, так как является пусковым механизмом нарушения гемостаза.

Клиника геморрагического шока

ГШ проявляется слабостью, головокружением, тошнотой, сухостью во рту, потемнением в глазах, при увеличении кровопотери — потерей сознания.

В связи с компенсаторным перераспределением крови ее количество уменьшается в мышцах, коже проявляется бледностью кожных покровов с серым оттенком конечности холодные, влажные.

Уменьшение почечного кровотока проявляется снижением диуреза, в последующем с нарушением микроциркуляции в почках, с развитием ишемии, гипоксии, некроза канальцев. При увеличении объема кровопотери нарастают симптомы дыхательной недостаточности: одышка, нарушение ритма дыхания, возбуждение, периферийное цианоз.

Выделяют четыре степени тяжести геморрагического шока:

• I степень тяжести отмечается при дефиците ОЦК 15%. Общее состояние удовлетворительное, кожные покровы бледного цвета, незначительное тахикардия (до 80-90 уд / мин) АД в пределах 100 мм рт.ст., Нв 90г / л, центральное венозное давление в норме.
• II степень тяжести — дефицит ОЦК до 30%. Общее состояние средней тяжести, жалобы на слабость, головокружение, потемнение в глазах, тошноту, кожа бледная, холодная. Артериальное давление 80-90 мм рт.ст., центральное венозное давление ниже 60 мм вод.ст., тахикардия до 100-120 уд / мин, диурез снижен, Нв 80г / л и ниже.
• III степень тяжести имеет место при дефиците ОЦК 30-40%. Общее состояние тяжелое. Наблюдается резкая заторможенность, головокружение, кожные покровы бледного цвета, акроцианоз, артериальное давление ниже 60-70 мм рт.ст., ЦВД падает (20-30 мм вод.ст. и ниже). Наблюдается гипотермия, частый пульс (130-140 уд / мин), олигурия.
• IV степень тяжести наблюдается при дефиците ОЦК более 40%. Состояние очень тяжелое, сознание отсутствует. Артериальное давление и центральное венозное давление не определяется, пульс отмечается только на сонных артериях. Дыхание поверхностное, учащенное, с патологическим ритмом, отмечается подвижное возбуждения, гипорефлексия, анурия.

Лечение геморрагического шока

• Быстрая и надежная остановка кровотечения с учетом причины акушерских кровотечений;
• Пополнение ОЦК и поддержания макро-, микроциркуляции и адекватной тканевой перфузии с использованием управляемой гемодилюции, гемотрансфузии, реокоректорив, глюкокортикоидов и др..;
• ТТТВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с положительным давлением в конце выдоха (профилактика «шоковых легких»)
• Лечение ДВС, нарушений кислотно-основного состояния, белкового и водно-электролитного обмена, коррекция метаболического ацидоза;
• Обезболивание, лечебный наркоз, антигипоксическое защиту мозга;
• Поддержание адекватного диуреза на уровне 50-60 мл / час;
• Поддержание деятельности сердца, печени;

Применение антибиотиков широкого спектра действия.

Устранение причины кровотечения — главный момент лечения ГШ. Выбор метода остановки кровотечения зависит от ее причины. При лечении ГТ большое значение имеет скорость компенсации кровопотери и своевременное хирургическое лечение. ГШ II степени тяжести является абсолютным показанием к оперативной остановки кровотечения.

Инфузионная терапия при ГШ должна проводиться в 2-3 вены: при АД в пределах 40-50 мм рт.ст. объемная скорость инфузии должна быть 300 мл / мин при АД 70-80 мм рт.ст. — 150-200 мл / мин при стабилизации АД до 100-110 мм рт.ст. инфузия проводится капельно под контролем АД и почасового диуреза.

Соотношение коллоидив и кристаллоидов должно быть 2:1.

В инфузионную терапию включаются: реополиглюкин, волекам, эритромассы, нативная или свежезамороженной плазмы (5-6 флаконов), альбумин, раствор Рингера-Локка, глюкоза, панангин, преднизолон, коргликон, для коррекции метаболического ацидоза — 4% раствор гидрокарбоната натрия, трисамин.

При гипотензивному синдроме — введение дофамина или допамина. Объем инфузии должен превышать предполагаемую кровопотерю на 60-80%, одновременно проводится гемотрансфузия в объеме не более 75% кровопотери при ее одномоментном замещении, затем отсроченная гемотрансфузия в меньших дозах.

Для ликвидации вазоспазма, после устранения кровотечения и ликвидации дефицита ОЦК, применяют ганглиоблокаторы с препаратами, которые улучшают реологические свойства крови (реополиглюкин, трентал, компламин, курантил). Необходимо применять при ГШ глюкокортикоиды в больших дозах (30-50мг/кг гидрокортизон или 10-30мг/кг преднизолона), мочегонные средства, применять искусственную вентиляцию легких.

Для лечения ДВС-синдрома при ГШ применяют свежезамороженной плазмы, ингибиторы протеаз — контрикал (трасилол) по 60-80000 ОД, гордокс по 500-600000 ОД.

Дицинон, этамзилат, андроксон снижают ломкость капилляров, усиливают функциональную активность тромбоцитов.

Применяют сердечные гликозиды, иммунокорректоры, витамины, по показаниям — антибактериальная терапия, анаболики (неробол, ретаболил), есенциале.

Большое значение после интенсивной терапии имеет реабилитационная терапия, лечебная гимнастика.

Источник: https://nmedicine.net/gemorragicheskij-shok-gsh/