Аускультация: шумы сердца — секреты клинической диагностики — медицинская учебная литература

Основною проблемою студента-медика при осягненні секретів пропедевтики, є невелика кількість практичного матеріалу в вислуховуванні пацієнтів. Ця збірка містить в собі описи додатків, в котрих знаходиться велика база акустичних прикладів серця та легенів, записаних у реальних пацієнтів.

Рекомендується використовувати навушники

Посібники з аускультації для android та ios (iPhone, iPad)

Зміст збірника:

Breath Sounds Quiz – вікторина з аускультації

У програмі представлена медична вікторина з аускультації легенів.

Користувачеві пропонується аудіо-доріжка з невідомим звуком і кілька варіантів назв патологій. Правильні відповіді разом з поясненням міститься в окремому розділі.

Програма буде корисною студентам медичних навчальних закладів, для перевірки своїх навичок з пропедевтики.

Мова інтерфейсу – англійська. Завантаження – безкоштовне.

Android

Ausculta CardioPulmonar – база аускультативних звуків

• У цьому медичному додатку міститься база з 40 різних аускультативних звуків, що з’являються при патології серця та легенів.
• Інтерфейс дозволяє прослухати аудіо-доріжку і прочитати її докладне пояснення.
• Програма буде корисна студенту медичного вузу, для розуміння звукових ефектів, що з’являються при різних захворюваннях в кардіології та пульмонології.

Мова контенту – англійська. Завантаження – безкоштовне.

Android

iMurmur 2 – навчання аускультації

1. Електронна бібліотека звуків серця у Вашому смартфоні.
2. Цей відмінний навчальний додаток з аускультації для студентів-медиків та лікарів-практиків, бажаючих повторити цей важливий навик з пропедевтики.
3. Програма включає в себе наступні розділи:

• Опис звуку.
• Фонокардіограма.
• Схема звукової морфології.
• Точки вислуховування.
• Клінічні замітки.
• Патофізіологія (генез звуку).
• Пов’язана патологія.

Мова контенту – англійська. Завантаження – безкоштовне.

iOS

Valvular Heart Diseases pocket – інформація по клапанних вадах серця

Додаток надає ключову інформацію по клапанних вадах серця.

Можливості програми:

• Останні рекомендації по діагностиці та лікуванню набутих вад серця, у вигляді зручних алгоритмів.
• Додаткові ресурси для ознайомлення в повсякденній клінічній практиці, в тому числі посилання на критерії ризику, а також інформація про діагностичних методиках, таких як – ехокардіографія, ЕКГ і аускультація.
• Докладні відео для лікарів.
• Широке використання наочних посібників у вигляді картинок та схем вад серця, впроваджених для підвищення розуміння діагностичних і лікувальних процедур.
• Результати тематичних досліджень інтервенційних та хірургічних методів лікування, включаючи висновки і обґрунтування рішень.

Мова контенту – англійська. Завантаження – безкоштовне.

Android  iOS

3M ™ Littmann® Learning Institute – аускультативний посібник

Слухайте. Тестуйтеся. Дізнавайтеся.

• Це унікальний, інтерактивний, освітній додаток дозволяє медикам покращувати свої навички аускультації, завдяки бібліотеці клінічних випадків.
• Ця комплексна програма підготовки містить реальні звуки аускультації і медичні історії реальних пацієнтів.
• Додаток “3M ™ Littmann® Learning Institute” буде корисно як на початку Вашої кар’єри, так і на вершині її, якщо Ви захочете оновити свої знання.

Мова контенту – англійська. Завантаження – безкоштовне.

iOS Android

BMC Stetho – Heart and Lungs sounds (легеневі та серцеві звуки)

1. Мобільна андроїд-програма, в якій міститься велика кількість різних аускультативних ознак захворювань серця та легенів.
2. Завдяки зручному інтрефейсу, користувач отримує можливість почути необхідний йому аудіо-контент за пару натискань.
3. Програма буде корисна студенту медичного ВНЗ, при вивченні пропедвтіки, або відповідної патології на клінічних дисциплінах.

Мова програми – англійська. Завантаження – безкоштовне.

Android

Heart Murmur Lite – звуки та опис шумів серця

“Heart Murmurs” – ідеальний електронний інструмент для вивчення шумів серця.

Вивчайте серце за допомогою “Heart Murmurs”, завдяки багатій колекції звуків і клінічним описом для кожного з них.

Ця програма дає можливість для постійного повторення різних акустичних прикладів при кардіальної патології. Функціонал включає в себе режим вікторини, для перевірки своїх знань. Надана інформація завжди актуальна та безумовно, корисна для студентів.

Функції і можливості:

• Інформація про кращих точках аускультації.
• Короткий опис кожного звуку.
• Етіологія.
• Патофізіологія.
• Клінічна картина.
• Діагностична оцінка.
• Варіанти лікування
• Детальна інформація, для поглиблення знань.
• 10 акустичних прикладів в безкоштовній версії програми (23 в платній).
• Можливість створити закладки для швидкого доступу.
• Можливість редагувати інформацію.
• Режим вікторини

Мова інтерфейсу – англійська. Завантаження – безкоштовне, але в програмі присутні покупки.

iOS

eMurmur Primer – підручник з аускультації пацієнта

“EMurmur Primer” – інтерактивний підручник з аускультації, який перевірить Вашу здатність розпізнавати шуми в серці.

Програма пропонує комплексний підхід в навчанні вислуховування серця, шляхом проходження тестових модулей. Відмінний спосіб для тих, хто постійно використовує аускультацію, щоб підтримувати свої навички в відмінному стані.

Ключові особливості:

• 1000+ звукозаписів пацієнтів різного віку.
• Необмежена практика та самотестування.
• Широка різноманітність аудіозаписів різних патологій.
• Організовані модулі, які варіюються за рівнями складності від новачка до просунутого варіанту.

Мова інтерфейсу – англійська. Завантаження – безкоштовне, але в додатку присутні покупки.

Android

HeartSounds – Stethoscope (Стетоскоп)

Додаток включає в себе колекцію аудіо-файлів аускультативних звуків серця і легенів, які Ви можете прослухати де і коли завгодно.

Програма створена для навчання мистецтву аускультації студентів медичних ВУЗів на предметі – пропедевтика. У зміст включені 10 звуків серця і 10 звуків різного типу дихання.

Після навчання ви можете перевірити отримані знання у вікторині.

Мова контенту – англійська. Платформа – андроїд. Додаток – платний.

Android $1.90

Auscultation – Heart & Lung Sounds (Звуки серця і легенів)

Ця програма розкриває аускультативна картину легенів і серця, для всіх бажаючих вивчити цей навичок.

У базі програми зібрані звуки як нормально функціонуючих органів, так і їх патологічні симптоми при вислуховуванні. Будь-яке захворювання пояснюється в лаконічній, але зрозумілій манері.

Мова інтерфейсу – англійська. Завантаження – безкоштовне.

Android 

Источник: https://medical-club.net/uk/?p=16066

Аускультация сердца у животных

При исследовании сердца широко используют оба вида аускультации—непосредственную и посредственную. Обычно начинают с непосредственной аускультации, которую производят, плотно прикладывая правое ухо к грудной стенке в области позади локтя.

Зону аускультации можно несколько расширить, если у животного поднять и отвести несколько вперёд левую переднюю ногу. Однако у крупных животных это не всегда удобно, так как утомительное для больного стояние на трёх конечностях животное старается исправить, делая попытки придать конечности её обычное положение.

Возникающие при этом поверхностные побочные шумы сильно затрудняют исследование, уменьшая преимущества этого метода. У неспокойных лошадей аускультацию удобнее производить левым ухом, которое прикладывают к заднему краю мышечной группы анконеусов.

Хотя звуки при этом способе аускультации оказываются несколько ослабленными, однако, во многих случаях он имеет несомненные преимущества, так как животные при этом сохраняют полное спокойствие, и исследование можно производить, не торопясь и не опасаясь вынужденного перерыва.

Посредственная аускультация, которую производят при помощи твёрдых и гибких стетоскопов или фонендоскопа, оказывается особенно полезной при выявлении локализации звуковых явлений — при определении punct. optimum сердечных тонов и шумов, анализе качественных изменений сердечных тонов, при функциональной диагностике сердца.

Тоны сердца. При аускультации сердца прослушиваются два ритмически сменяющие друг друга звука, получившие название сердечных тонов.

Первый из них, возникающий в начале систолы сердца, называют систолическим, второй, падающий на фазу расслабления сердца, т. е. промежуток между двумя систолами, —диастолическим.

Причинами образования этих звуков являются сокращение мышц сердца и колебания наиболее подвижных его образований — сердечных клапанов.

Все возникающие в различных отделах сердца в течение какой-либо фазы его деятельности звуки сливаются в один общий звук, который и воспринимается нами в виде систолического или диастолического тона. Особой сложностью отличается систолический тон.

В состав его входят: а) мышечные тоны сокращающихся правого и левого желудочков сердца, б) тоны вибрирующих створчатых клапанов — двустворки и трёхстворки, к которым в фазе излияния присоединяются в) тоны растянутых кровью стенок аорты и пульмональной артерии.

Наибольшей мощностью отличаются тоны створчатых клапанов, которые доминируют в общем звуке, придавая ему своеобразный оттенок.

Диастолический тон образуется из двух компонентов — тонов полулунного клапана аорты и пульмональной артерии.

Как показывают графические записи при помощи регистрирующих приборов, первый сердечный тон у лошади растягивается на 1/5 секунды, в то время как второй продолжается всего лишь секунды.

По своему характеру оба тона резко отличаются друг от друга. Первый тон громче, значительно длиннее и на конце растянут, второй—слабее первого, короче, выше, имеет хлопающий характер и на конце резко оборван.

Фонетически их удаётся удачнее всего изобразить сочетанием слогов: буу-туп — буу-туп, причём ударение при аускультации в 4-м и 5-м межрёберных промежутках падает на первый тон (ритм хорея).

Эта разница по характеру звуков настолько резка, что у крупных домашних животных при сравнительно редкой сердечной деятельности легко можно различить один тон от другого.

У мелких животных при более ее ускоренной работе сердца хорошую услугу при аускультации сердца оказывает легко удавливаемый сердечный толчок, который синхроничен систоликоду тону. Одновременное восприятие двух ощущений — тактильного и слухового — особенно облегчает анализ звука в патологических случаях, при изменении сердечной деятельности.

Кроме того, ухо легко устанавливает у здоровых животных и разницу в промежутках между двумя тонами. Первый тон отделён от второго небольшой сравнительно паузой, продолжительность  больших собак равна 0,2 секунды. Промежуток между вторым и следую-1 первым тоном вдвое длиннее, достигая у собак 0,43 секунды.

Таким образом, длинной паузой следует первый тон, после короткой слышен второй. Наше настолько быстро' привыкает к этой нормальной мелодии сердца, что легко выделяет первый тон по одному только этому свойству.

При неизменённой сердечной деятельности, пользуясь отмеченными особенностями, легко определить сердечные тоны и отличить их один от другого.

При более ускоренной работе сердца, вслед ствие укорочения рефракторного периода, промежуток между вторым и первым тонами уменьшается, сердечные паузы становятся равными одна другой; вместе с тем изменяется несколько и характер тонов, различия между ними сглаживаются, и они во всём становятся похожими один на другой. С такого рода затруднениями при рфпознавании сердечных тонов

у лошади мы встречаемся при многих лихорадочных заболеваниях, когда число ударов пуль, повышаясь, доходит до 80—90 и выше в минуту.

В этих условиях особенно ценно одно временное восприятие во время систолы двух Стефана, ощущений—тактильного, в виде сердечного толчка, и слухового, в виде сердечного тона. Очевидно, тон, совпадающий с сердечным толчком, может быть только систолическим.

При одновременном ослаблении сердечной деятельности до полного исчезновения толчка тоны диференцируют по артериальному пульсу.

Очень полезными при изучении свойств тонов сердца и их патологических изменений оказываются тонограммы, полученные при помощи тонографа Стефана.

Как показывает рисунок 48, тонограф представляет собой капсулу с эластической мембраной, которая при помощи ремней плотно укрепляется в области сердца.

Она соединяется с одной стороны с особым электрокардиографом, регистрирующим тоны в форме характерной кривой, ас другой — с звукоприёмником, позволяющим их выслушивать.

Как показывают тонограммы здорового сердца, первый тон начинается с колебаний малой амплитуды и небольшой частоты, которые постепенно усиливаются и затем быстро прекращаются. Второй тон, наоборот, начинается размашистыми, большой амплитуды колебаниями, которые только в конце сменяются немногочисленными колебаниями малого размаха.

Тоны сердечных клапанов, входящие в качестве отдельных компонентов в состав систолического и диастолического тонов, образуются в просвете широких отверстий сердца, .отделённых друг от друга значительным расстоянием.

Так как при проведении на грудную клетку звуки ослабляются в различной степени, в зависимости, главным образом, от расстояния между местом их образования и точкой аускультации, а также и других условий проведения, каждый из четырёх клапанных компонентов сердечных тонов можно выслушать отдельно.

Для этого следует только найти точку, где интенсивность определяемого тона будет всего сильнее, а родственный ему тон второго клапана будет, наоборот, ослаблен. Эти точки получили название punct. optimum сердечных тонов. Аускультация в punct.

optimum имеет большое диагностическое значение, так как она даёт возможность подметить, с одной стороны, характерные свойства клапанных тонов, с другой — оказывает существенные услуги при определении локализации определённых изменений сердца.

Punct. optimum двустворки у лошади лежит в 5-м межрёберном промежутке слева, в середине нижней трети грудной клетки.

При аускультации в этой точке слышны два тона—систолический, в котором особенно резко звучит двустворка, и диастолический, причём ударение падает на первый.

Punct. optimum трёхстворки — 4-й межрёберный промежуток справа, в середине нижней трети грудной клетки. Здесь также слышны оба тона, но значительно слабее, чем в 5-м промежутке, с ударением на первом. Punct. optimum лёгочной артерии —3-й межрёберный промежуток слева, в середине нижней трети грудной клетки.

Оба тона прослушиваются ясно, особенно выделяется второй тон, принадлежащий лёгочной артерии, на котором лежит ударение.

Punct. optimum тона аорты — 4-й межрёберный промежуток справа и слева, немного ниже линии. лопаточно-плечевого сустава. Оба тона в этой точке еле слышны, ударение падает на первый.

Выше линии плечевого сустава тоны сердца настолько слабы, что их едва можно уловить ухом, а над серединой грудной клетки у здоровых лошадей они уже не ощутимы. Несколько меньше ослабляются тоны по направлению назад.

В 6-м и 7-м межрёберных промежутках они ещё слышны, в 8-м их чаще всего не удаётся уже обнаружить.

У крупного рогатого скота punct. optimum совпадают с соответствующими точками лошади, за исключением punct. optimum двустворки, которую лучше прослушивать в 4-м щомежутке, значительно ниже линии плечевого сустава.

Среди многочисленных изменений сердечных тонов большое значение имеют следующие.

Ослабление тонов, причиной которого чаще всего является изменение условий проведения звука.

Сюда относятся различного рода утолщения грудной стенки—ожирения, серозные инфильтрации, подкожные эмфиземы отложения фибрина при плеврите, которые значительно ослабляют звук, ом же направлении действует удаление сердца от грудной стенки вследствие снения его эмфизематозно расширенными лёгкими, плевритическим экссудатом или опухолями. В других случаях причины изменения следует искать в самом сердце — в ослаблении сократительной его энергии, что часто наблюдается при различного рода миокардитах и миодегенерациях сердца и его расширении.

• Высшая, ступень расстройства — полное исчезновение сердечных тонов; в клинической картине травматического перикардита рогатого скота этот симптом, всвязи с рядом других, считается особо важным в диагностическом отношении.
• Усиление сердечных тонов в качестве чисто физиологического явления наблюдают при хорошем развитии сердца у лошадей плохого питания,  животных, а также при всяком усилении сердечной деятельности, например, вследствие психического возбуждения или телесного напряжения.
• Патологическое усиление всех компонентов систолического и диастолического тонов наблюдают при лихорадочных заболеваниях в начале развития процесса, сердцебиениях базедовой болезни, при уплотнении частей лёгких, прилегающих к сердцу, а также значительных анемиях.

Акцентуирование сердечных тонов. При значительном усилении тона какого-либо отдельного клапана он резко выделяется из общего звука, или, как говорят, акцентуирует. В ветеринарии особенно большое значение придают акценту тона лёгочной артерии.

Причиной его является резкое повышение кровяного давления в малом круге кровообращения.

Среди заболеваний, связанных с появлением акцента на втором тоне лёгочной артерии, следует отметить: хроническую альвеолярную эмфизему лёгких, интерстициальную пневмонию, недостаточность двустворки, а также сужение митрального отверстия левого сердца.

При оценке обнаруженных изменений не следует упускать из виду, что у молодых лошадей тон лёгочной артерии значительно сильнее второго тона аорты. С возрастом он постепенно ослабляется, в то время как интенсивность тона аорты нарастает.

Акцент на втором тоне аорты создаётся вследствие повышения кровяного давления в полости аорты. Его иногда обнаруживают при психическом возбуждении и мышечном напряжении у совершенно здоровых лошадей. В виде стойкого явления акцент на тоне аорты наблюдают при хронических нефритах, артериосклерозе и тромбо-эмболических коликах.

Акцентуирование систолических тонов особенно резко выражено в некоторых случаях инфекционной анемии лошадей. При функциональном исследовании сердца у больных инфекционной анемией лошадей после полуминутного бега систолический тон обращает на себя внимание своей необычайной силой, звонкостью и металлическим оттенком.

Через полминуты-минуту возбуждение исчезает, и сердечная деятельность, а с нею и сердечные тоны принимают свой прежний характер.

Повышенная возбудимость сердца, проявляющаяся в форме чрезвычайного ускорения пульса, усиления сердечного толчка и акцентуирования первого тона, особенно большое значение имеет в диагностике скрыто протекающей хронической формы инфекционной анемии, обусловливающей тяжёлые изменения мышцы сердца.

Кроме того, усиление систолического тона наблюдают при паразитарных и вторичных анемиях, при лихорадочных заболеваниях, слабости сердца и его расширении.

Расщепление и удвоение сердечных тонов. Отдельные компоненты сердечных тонов иногда выделяются из общего звука и легко улавливаются при исследовании ухом в 1зще придатка или даже отдельного тона.

В тех случаях, когда выделяющийся звук отделён от основного тона заметным промежутком, говорят об удвоении тонов; если же дополнительный тон непосредственно связан с основным, выделяясь лишь в виде небольшого придатка—предудара или послеудара,—этого рода явление называют расщеплением тонов. Тонограмма , полученная у лошади с блокадой сердца, у которой при аускультации второй тон казался лишь несколько растянутым, показывает настоящее удвоение второго тона, элементы которого разделены довольно продолжительной паузой. Причиной удвоения и расщепления сердечных тонов считают расстройства координации сокращения сердца.

Рис.  Тонограмма. Расщепление второго тона.

Источник: https://veterinarua.ru/literatura-1945-1980-gg/103-klinicheskaya-diagnostika-vnutrennikh-boleznej-domashnikh-zhivotnykh-a-v-sinjov-1946-moskva-1946/1985-auskultatsiya-serdtsa.html

Аускультация сердца — точки выслушивания и техника проведения

Аускультация сердца считается точнейшим из самых информативных методов диагностики болезней этого органа. Заметим, что врач, осуществляющий прослушивание, должен иметь превосходный слух, но важнее – уметь слушать, то есть распознавать шумы по амплитуде и во времени. Аускультация – сложнейший метод диагностирования болезней сердечно-сосудистой системы.

Существуют определенные правила проведения исследования. Данные отбираются в пяти точках. Во время выполнения диагностики используется стетоскоп (фонендоскоп).

Изобретение прибора и появление метода

Стетоскоп вначале представлял собой жесткую трубку на одно ухо. Изобретением прибора и появлением способа выслушивания сердца история медицины обязана французскому доктору Рене Лаэннеку. В 1816 году он изобрел стетоскоп, а всего через год описал свой опыт в труде «Опосредованная аускультация». Основные симптомы открыты и систематизированы именно этим французом.

Моноауральные деревянные трубки повсеместно применялись более столетия. В первой половине ХХ века сельские врачи и фельдшеры продолжали пользоваться такой моделью.

После выпуска бинауральных инструментов медики сделали еще несколько наблюдений. Например, шумы митрального стеноза (низкочастотные звуки) лучше прослушиваются через колоколообразный стетоскоп.

Тогда как аортальная недостаточность (звук на высоких частотах) четче различается при использовании мембранного наконечника.

В 1926 году был выпущен бинауральный фонендоскоп с комбинированной головкой.

Следующим шагом в усовершенствовании устройства прибора стало изобретение электронных аускультативных инструментов: стетоскопов с возможностью усиления звука, фильтрации шумов, а также звуковой «визуализации» (фонокардиограф).

Данные, получаемые путем физического обследования пациента, являются не только признаками заболеваний, но и дают более полное представление о функциональности кровеносной системы человека:

• оценка сердечного выброса;
• определение давления при наполнении камер;
• волемия;
• природа и степень патологий клапанов;
• локализация поражений в системе и так далее.

Это не только улучшило возможность постановки диагноза, но и способствовало назначению более адекватной терапии.

Цели и задачи исследования

Основным назначением диагностики является распознавание у пациента того или иного заболевания сердца через анализ его ритма.

Работая, орган находится в постоянном напряжении, отдельные его части двигаются в определенной периодичности, способствуя «перегону» кровяной массы.

Из-за этого движения происходит вибрация, достигающая поверхности груди через прилегающие мягкие ткани. Их можно слушать. Применяя методику аускультации сердца, врачи:

• дают оценку природе звуков, «производимых» сердечной мышцей в процессе работы;
• охарактеризовывают их;
• выявляют причины их возникновения.

Первым делом врач с определенной очередностью производит проверку сердечного ритма в стандартных точках. Если были выявлены изменения, и наблюдается ряд сопутствующих симптомов с указанием на патологии, проводятся дополнительные выслушивания:

• вся область абсолютной сердечной тупости;
• область над грудиной;
• левая подмышечная ямка;
• межлопаточное пространство;
• сонная и подключичная артерии (на шее).

Стандартное проведение процедуры

Правила проведения исследования довольно простые. Подготовка требуется в редких случаях: если у пациента на груди обильная волосяная растительность, то перед аускультацией волосы смачиваются водой или смазываются жиром. Иногда места выслушивания необходимо побрить.

Первый этап процедуры проводится в положении сидя или стоя. Далее алгоритм повторяется, когда пациент лежит. От него требуется глубоко вдохнуть, выдохнуть и на мгновение задержать дыхание. Иногда применяются специальные приемы:

• несколько гимнастических упражнений;
• прослушивание в положении лежа на боку;
• прослушивание при вдохе, натуживании.

Поочередно прослушиваются определенные сегменты: стандартный алгоритм – пять точек, при дополнительном назначении – другие области.

Аускультативные зоны сердца

Точки аускультации исследуются в такой очередности:

1. Точка верхушечного толчка: область митрального клапана и левого атриовентрикулярного отверстия;
2. Точка второго межреберья – правый край грудины: область клапана и устья аорты;
3. Точка второго межреберья – левый край грудины: область клапана легочной артерии;
4. Точка в нижней трети грудины у основания мечевидного отростка и места прикрепления V-образного ребра к правому краю: область трехстворчатого клапана и атриовентрикулярного отверстия;
5. Точка третьего межреберья – левый край грудины: область аортальных клапанов.

Точки аускультации сердца

1-я зона. Пальпация области расположения верхушечного толчка. Если его невозможно прощупать, левая граница относительной тупости сердца определяется методом перкуссии. Установка фонендоскопа. Инструмент накладывается на выявленную точку. Пациент делает глубокий вдох, выдох и не дышит 3-5 секунд. Далее надо слушать звуки, определять и оценивать их.

I тон появляется после длительной паузы, II тон – вследствие короткой. I тон, к тому же, созвучен пульсированию сонной артерии (проводится пальпация). Норме соответствует двукратная громкость I тона. Если она выше, чем вдвое – констатируется усиление, слабее или в равной степени – ослабление. Иногда определяется ритмика в трех тональностях.

Тройная тональность здорового (в норме) сердца чаще наблюдается у пациентов-детей. У взрослых только в период 20-30-летнего возраста можно расслышать три тона. Зато у них появляются другие шумы: ритм перепела, ритм галопа, раздвоение I тона.

2-я зона. Пальпация зоны второго межреберья справа, установка прибора. Пациент делает вдох-выдох с задержкой дыхания. И снова исследователь слышит двухтональное созвучие.

Оценивается услышанное по громкости II тона:

• сильнее – состояние в норме;
• ниже или приравнен – ослабление в этой точке;
• нечеткое эхо – расщепление;
• четкие два звука в одном – раздвоение.

3-я зона. Пальпация зоны второго межреберья слева, установка прибора. Пациент делает глубокий вдох, выдыхает и задерживает на несколько секунд дыхание. Здесь, как и при исследовании 2-й точки, слушается по второму тону. В норме II тон громче.

Отклонения рассматриваются по аналогии с предыдущей зоной. Далее проводится повторная аускультация для сравнения амплитуды звучания II тона. Если наблюдается сильное увеличение громкости этого тона, акцент переносится на аорту или легочную артерию.

4-я зона. Производится пальпация в указанной точке, устанавливается фонендоскоп. Снова вдох-выдох, задержка дыхания. Показатели тональности аналогичны оцениванию звуков сердца в первой точке, то есть у здорового человека здесь I тон громче II-го.

5-я зона. Исследователь повторяет все действия:

• пальпация в конкретной зоне для определения точки установки фонендоскопа;
• команда пациенту сделать вдох-выдох и задержать дыхание;
• вслушивание в звуки, определение тонов и их оценка.

В области клапанов аорты сила звучания обеих тональностей у здорового человека примерно одинаковая. Отклонения в соотношении в этой точке не имеют конкретного значения при постановке диагноза. Шумы между тонами определяют как:

• систолический (в интервале между I и II тонами);
• диастолический (в интервале между II и I тонами).

Изменение звучности тонов

Ослабление или усиление тона свидетельствует о многом. Например, изменение звучания I тона происходит по причине:

• понижения воздушности легочных тканей;
• паралитической или бочкообразной, толстой грудной клетки;
• эмфиземы грудной клетки;
• выпота в области перикарда;
• поражения сердечной мышцы;
• миокардита, кардиосклероза;
• разрушения клапанов, снижения амплитуды движения створок;
• митральной и трикуспидальной недостаточности;
• снижения скорости подъема давления в полостях желудочков.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе и так далее.

Изменение звучания II тона: кратковременный акцент на повышение наблюдается при эмоциональных всплесках, чрезмерной возбужденности, а также как симптоматика гипертензии. Уменьшение силы звука II тона – признак недостаточности клапанов аорты.

В 3-й точке повышение громкости II тона всегда при митральном стенозе и прочих пороках сердца любой природы.

Кроме тональности аускультация дает возможность слушать патологические звуки, например, пощелкивания. Для них характерно высокое звучание, непостоянство, небольшая длительность.

Обнаружение шумов

Если проведенная аускультация сердца выявила шумы в основных зонах, то их анализируют так:

• фаза сердечного цикла выслушивания звука, в какой части прослушивается;
• длительность;
• сила звука в целом и звуковая градация на протяжении фазы;
• изменчивость (сила, тембральность, длительность в разных положениях тела, дыхательных периодах и физическом напряжении).

Описываемое диагностическое мероприятие позволяет выявить неполадки со здоровьем. При недостаточности также рассматривается высокочастотная и низкочастотная аускультативная симптоматика.

Последняя чаще связана с движением кровяной массы, тогда как первая – со скоростью потоков. Эти звуковые колебания определяют как шумы, но и в отношении тонов данная терминология применима.

Как пример, рассмотрим митральную недостаточность. При такой дисфункции левый желудочек (ЛЖ) направляет кровяной поток в аорту и обратно в левое предсердие (ЛП), следовательно, давление в нем больше.

А вот в ЛП – низкое. Градиент этого показателя может составлять до 65 мм ртутного столба. Значит, при митральной недостаточности скорость потока крови высокая, а шумы определяются как высокочастотные.

• Высокочастотные звуковые колебания наблюдаются при незначительной митральной регургитации (несостоятельности клапана, приводящей к появлению потока из ЛЖ в ЛП вследствие сокращения).
• Наличие же низкочастотных шумов говорит о том, что регургитация выраженная, то есть недостаточность может иметь тяжелую форму с разрывом сухожильных хорд клапана.
• Аускультация (или метод физического выслушивания «музыки» сердца), обнаружение изменений в звучании тонов и анализ полученных сведений говорят о следующем:

• ослабление I тона – недостаточность митрального и аортального клапанов;
• усиление I тона – стеноз левого предсердно-желудочкового отверстия;
• ослабление II тона – недостаточность клапана аорты, гипотония;
• усиление II тона – гипертония, легочная гипертензия;
• раздвоение I тона – блокада ножек пучка Гиса;
• раздвоение II тона – стеноз аортального устья, гипертония.

Аускультация дает представление о шумах:

• систолический – стеноз устья аорты или легочного ствола, недостаточность митрального и трехстворчатого клапанов;
• диастолический – сужение левого или правого предсердно-желудочкового отверстия;
• трение перикарда при перикардите;
• плевроперикардиальное трение – воспаление прилегающей к сердцу плевры.

Сердце – важнейший орган. Для нашего здоровья очень важно, чтобы он функционировал без сбоя! Эти сбои и помогает выявить аускультация.

Источник: https://cardio-life.info/diagnostika-zabolevanij/auskultaciya-serdca.html

Как правильно проводить аускультацию сердца

Для чего прослушивают сердце

Исследование звуков кровообращения (гемодинамики) – быстрая и технически несложная процедура, которая помогает получить огромное количество информации о работе сердечных структур.

Выслушивание тонов – главная, но не единственная цель аускультации. В ходе контакта с пациентом врач оценивает частоту сердечных сокращений, ритмичность, тембр, патологические шумы.

Методику прослушивания используют для исследования таких изменений:

• гипертрофия желудочков;
• миокардит;
• ишемическая болезнь (ИБС);
• пороки сердца;
• миокардит;
• аритмия;
• перикардит.

Методику аускультации применяют и для взрослых, и в педиатрической практике. Доступный и абсолютно безопасный метод помогает при первичном осмотре заподозрить отклонения и своевременно направить ребенка на детальное обследование.

Кроме того, с помощью аускультации оценивают состояние плода, что актуально на ранних сроках беременности без риска для ребенка и матери. В дальнейшем кардиоваскулярная система новорожденного – новый объект «прослушивания» сердца и легких.

Как правильно аускультировать

Аускультацию проводят по строгому алгоритму, в ходе которого доктор работает с определенными участками грудной клетки, изучая звуки в каждой точке.

Последовательность оценки кардиальных тонов обусловлена патофизиологическими механизмами основных заболеваний и частотой распространения патологий.

Существуют установленные точки выслушивания клапанов сердца – места на передней стенке груди, куда доктор прикладывает стетоскоп (см. фото 1).

Выделяют четыре основных и две дополнительные точки аускультации сердца, которые определяют порядок процедуры:

1. Первая точка – верхушка (зона сердечного толчка, который определяют пальпаторно), в области крепления пятого ребра, несколько левее от грудины. Участок соответствует проекции митрального (двухстворчатого) клапана на переднюю стенку.
2. Вторая – область между вторым и третьим ребром справа от грудины, в которой исследуют деятельность клапана устья аорты.
3. Третья – участок второго межреберья слева, где проводится звук функционирования клапана легочного ствола (сосуд, отвечающий за доставку крови от правого желудочка к легким).
4. Четвертая – точка крепления мечевидного отростка к грудине, что соответствует проекции трикуспидального клапана.

Прикрепление четвертого ребра слева от грудины лежит под пятой точкой (выслушивание работы двустворчатого клапана). Шестая (дополнительная) – Боткина-Эрба, где оценивают функциональное состояние аортального клапана (третье межреберье слева от грудины).

Фото 1:

Фото 1 – Варианты выслушивания работы клапанов:

• в положении пациента сидя (или стоя);
• лежа на левом или правом боку;
• глубоко вдыхая;
• после незначительных физических упражнений.

Расшифровка результатов

Результаты аускультации сердца у здорового и больного человека существенно отличаются. При не нарушенной деятельности клапанов врач слышит «мелодию», которая состоит из чередующихся отрывистых звуков. Строгая последовательность напряжения и расслабления миокарда называется сердечным циклом.

Физиология понятия состоит из трех стадий:

1. Систола предсердий. Первый этап длится не более 0,1 секунды, во время которого происходит напряжение мышечной ткани камеры сердца.
2. Систола желудочков. Длительность – 0,33 секунды. На пике сокращения миокарда камера приобретает форму шара и ударяется о стенку груди. В этот момент фиксируется верхушечный толчок. Кровь выгоняется из полостей в сосуды, после чего начинается диастола и волокна миокарда желудочка расслабляются.
3. Последняя фаза – релаксация мышечной ткани для последующего приема крови.

Вышеописанные звуки называются тонами. Их два: первый и второй. Каждый имеет акустические параметры, которые обусловлены особенностями гемодинамики (кровообращения). Возникновение звука сердечного тона определяется скоростью работы миокарда, степенью наполнения желудочков кровью и функциональным состоянием клапанов.

Первый тон – характеризует систолическую фазу (изгнание жидкости из полостей), второй – диастолу (расслабление миокарда и поступление крови). Сердечный ритм отличается высокой степенью синхронизации: правая и левая половины слаженно взаимодействуют друг с другом. Поэтому врач слышит только первые два тона – это норма.

Кроме первых двух, существуют дополнительные звуковые элементы – третий и четвертый тоны, слышимость которых свидетельствует о патологии у взрослого человека в зависимости от точек выслушивания сердца, где определяется нарушение. Третий формируется к концу наполнения желудочков, почти сразу же после окончания второго.

Выделяют несколько причин его образования:

• ухудшение сократительной способности мышцы;
• острый инфаркт миокарда;
• стенокардия;
• гипертрофия предсердий;
• неврозы сердца;
• рубцовые органические изменения тканей.

Четвертый патологический тон формируется непосредственно перед первым, и у здоровых людей его крайне трудно услышать. Он описан как тихий и низкочастотный (20 Гц). Наблюдают при:

• снижении сократительной функции миокарда;
• инфаркте;
• гипертрофии;
• гипертонической болезни.

Звуки, образующиеся при передвижении крови сквозь суженный просвет сосудов, называются сердечными шумами. В норме шум не возникает и слышат его только при патологии клапанов или различных дефектах перегородок.

Существуют органические и функциональные шумы. Первые сопряжены со структурными пороками клапанов и сужением сосудов, а вторые – с возрастными изменениями анатомии, что необходимо учитывать при аускультации сердца у детей.

Ребенка с такими шумами считают клинически здоровым.

Характерные результаты аускультации сердца в норме (у взрослого человека): тоны ясные, звучные, ритмичные, нет патологических шумов.

Картина аускультации при разных болезнях сердца

Кардиоваскулярные патологии в большинстве случаев сопровождаются нарушением внутрисердечной гемодинамики, что определяется при аускультативном обследовании. Возникновение изменений обусловлены реорганизацией (перестройкой) миокарда, заменой структуры стенок сосудов.

Наиболее характерный признак при аускультации гипертоника – акцент (усиление) второго тона над аортой, что обусловлено значительным повышением напряжения в левом желудочке. При перкуссии у подобного пациента обнаруживают расширение границ сердечной тупости. На начальных стадиях болезни врач слышит усиление первого тона в локации верхушки.

Пороки сердца – совокупность патологий, которые обусловлены поражением структурного аппарата клапана. При органических нарушениях наблюдают отклонения акустических параметров звука. Сила тона меняется на фоне бурного эмоционального потрясения, где выброс большого количества адреналина. Нередко при пороках врачи выслушивают специфические признаки:

• слабость двустворчатого клапана – исчезновение первого тона, сильный систолический шум в зоне верхушки сердца – стандартный аускультативный набор для подобной патологии;
• стеноз двустворчатого клапана – первый тон с хлопающим характером, второй раздваивается. Частично проявляется третий тон в этом;
• слабость аортального – шум в шестом месте выслушивания клапанов сердца, ослабление всех тонов;
• стеноз клапана аорты – ослабление тона, на фоне которого появляется сильный систолический шум в области второго межреберья справа.

При физикальном осмотре пациента с аритмией доктор выслушивает беспорядочные и хаотичные тоны разной громкости, которые не всегда соответствуют сердцебиению.

Чаще врач наблюдает систолический и диастолический шум, возможен ритм перепела.

Точки прослушивания клапанов сердца при фибрилляции дополняют аускультацией сосудов шеи для определения обратного заброса крови (регургитации).

Более эффективный клинический инструмент в такой ситуации – ЭКГ с заключением функционального диагноста.

Дополнительные методы объективного обследования: пальпация и перкуссия

Первичный прием пациента не ограничивается выслушиванием сердечных тонов. Для более детальной диагностики используют методы пальпации и перкуссии, которые не требуют дополнительных приспособлений.

Пальпация (прощупывание) – способ определения болезненности наружных и глубоких структур, локализации и изменения размеров органов. Методика выполнения подразумевает поверхностное выявление подкожных образований или «погружение» пальцев врача в мягкие ткани. Способ наиболее информативный в исследовании органов брюшной полости.

В кардиологии пальпацию применяют для оценки грудной клетки и сердечного (верхушечного) толчка.

При деформациях в области сердца пальпируются:

1. «Кардиальный горб» – выпячивание грудной клетки, вызванное длительным прогрессирующим заболеванием. Развитие деформации связано с податливостью костной ткани в детском возрасте под воздействием увеличенной полости сердца.
2. У взрослых возникновение патологических изменений обусловлено развитием экссудативного перикардита (накопление жидкости в околосердечной сумке) – проявляется сглаженностью или выпячиванием межреберных промежутков.
3. При аневризме восходящего отдела аорты у больных определяют видимое патологическое пульсирование в области рукоятки (верхней части) грудины. При пальпации фиксируют мягкое, эластическое образование, движения которого совпадают с пульсацией сонных или лучевых артерий.

Сердечный (верхушечный) толчок – проекция сокращения миокарда на переднюю грудную стенку в области наибольшего соприкосновения. Диагностирует врач, прикладывая ладони в область сердца (слева от грудины в четвертое-пятое межреберье), после приблизительного определения – локализирует с помощью конечных фаланг указательного и среднего пальцев.

• У пациентов со средним весом без сопутствующей патологии фиксируется в форме ограниченной (площадью до 2 см2) пульсации в области 5 межреберья слева на 1,5-2 см внутри от среднеключичной линии.
• Ориентация: у мужчин четвертое межреберье находится на уровне соска, у женщин – под ним.
• Смещения границ возникают при расширении полостей правого или левого желудочка. Изменения площади:

• разлитой (более 2 см2) – при высоком стоянии диафрагмы (у беременных, больных с патологией печени, асцитом), кардиомегалией, сморщиванием легких;
• ограниченный – при неплотном прилегании органа к грудной клетке: гидро- или гемоперикард, эмфизема легких, пневмоторакс.

В некоторых случаях диагностируют «отрицательный сердечный толчок», что проявляется втягиванием грудной клетки на высоте пульсации периферических артерий. Феномен объясняется ограниченным верхушечным толчком, который локализируется в области ребра: при небольшом выпячивании кости происходит относительное втягивание соседнего участка.

Перкуссия – метод объективного обследования пациента для определения размещения органа (топографическая) и изменения структуры (сравнительная): чем плотнее ткань, тем более «тупой» звук.

Врач легко поколачивает пальцем по грудной клетке: непосредственно или с использованием пальца-плессиметра (проводника для усиления звука).

В кардиологии метод применяют для косвенной оценки размеров органа через участки «тупости»:

• абсолютной – область плотного прилегания органа к грудной клетке, для определения используют тихую перкуссию (без плессиметра);
• относительной (чаще применяют в практике) – проекция на грудную стенку передней поверхности органа.

Топография границ у пациента без патологий кардиоваскулярной системы: верхняя – на уровне 3 ребра слева от грудины, правая – по правому краю кости, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии (в 5 межреберье).

Варианты и причины смещения границ представлены в таблице:

Граница Причины смещения

Верхняя	расширение (дилатация) левого предсердия, правого желудочка; экссудативный перикардит; смещение диафрагмы кверху (беременность, патологии органов брюшной полости)
Левая	гипертрофия левых отделов; правосторонний пневмоторакс, плеврит
Правая	дилатация правого предсердия или желудочка; левосторонний пневмоторакс, плеврит; сморщивание правого легкого

Общее уменьшение площади органа наблюдают при эмфиземе – раздутые воздухом легкие не «пропускают» перкуторный звук к сердцу, от чего границы смещаются кнутри.

Кроме того, определяют ширину сосудистого пучка на уровне второго межреберья (справа и слева) с помощью тихой перкуссии. Небольшое приглушение звука на 0,5 см кнаружи от краев грудины обозначают как поперечник сердца (нормальные значения 4,5-5 см). Смещение левой границы говорит о патологии легочной артерии, правой – аорты.

Выводы

Аускультация – способ исследования деятельности сердца, который выявляет патологию сердечно-сосудистой системы еще на ранних этапах развития и помогает получить информацию для выбора дальнейшей тактики терапии. Среди преимуществ выделяют быстрый осмотр (врачу требуется несколько минут) и отсутствие дорогого инвентаря. К минусам причисляют только фактор человеческой субъективности.

Источник: https://cardiograf.com/diagnostika/osmotr-patsienta/auskultaciya-serdca.html

37. Шумы сердца, механизм их возникновения. Органические и функциональные шумы, их диагностическое значение. Аускультация шумов сердца

Шумы
сердца
– патологические звуковые явления,
возникающие в полостях сердца и в
надклапанном отделе восходящей части
аорты или легочного ствола при появлении
завихрений в них потока крови

а)
интракардиальные
– возникают внутри сердца

1)
органические
– при анатомических изменениях в
строении клапанов сердца (т.е. изменение
створок, сухожильных нитей, папиллярных
мышц)

• 2)
  функциональные
  – при:
• —
  недостаточной иннервации или питании папиллярных мышц сердца
• —
  увеличении скорости кровотока
  (тиреотоксикоз, лихорадка, нервное
  возбуждение)
• —
  уменьшении вязкости крови (анемия)

NB!
У здоровых людей, особенно в детском и
молодом возрасте, иногда выявляются
так называемые невинные шумы – обусловлены
ускоренным кровотоком через аортальные
и легочные клапаны – обычно исчезают,
когда пациент сидит.

1. Механизмы,
   обуславливающие появление шумов:
2. 1)
   ток крови через суженный участок [стеноз
   аорты]
3. 2)
   ускорение тока крови через нормальную
   структуру [аортальный систолический
   шум при увеличении МОК вследствие
   анемии]
4. 3)
   поступление крови в расширенный участок
   [аортальный систолический шум при
   аневризматическом расширении аорты]
5. 4)
   регургитация при недостаточности
   клапана [митральная недостаточность]
6. 5)
   патологический сброс крови из камеры
   с высоким давлением в камеру с более
   низким давлением [дефект межжелудочковой
   перегородки]
7. Свойства
   функциональных шумов:
8. 1)
   в основном систолические
9. 2)
   непостоянны, возникают и исчезают при
   различных положениях тела, физической
   нагрузке, в разных фазах дыхательного
   цикла
10. 3)
    чаще всего выслушиваются над легочным
    стволом и реже над верхушкой
11. 4)
    непродолжительные, мягкие, дующие шумы
12. 5)
    выслушиваются на ограниченном участке
    и не проводятся далеко от места
    возникновения
13. 6)
    не сопровождаются другими признаками
    поражения клапанов (увеличение отделов
    сердца, изменение тонов)
14. б)
    экстракардиальные
    – возникают вне сердца

1)
шум
трения перикарда
– при отложениях фибрина на листках
перикарда (сухой перикардит, раковые
узелки, инфаркт миокарда). Подобен хрусту
снега, шуму трения плевры или шелесту
бумаги.

• Отличия
  от внутрисердечных шумов:
• 1)
  не всегда совпадает с систолой или
  диастолой, часто выслушивается в течение
  всего сердечного цикла
• 2)
  за короткое время может выслушиваться
  то в систолу, то в диастолу
• 3)
  непостоянен, появляется и исчезает
• 4)
  не совпадает по локализации с точками
  аускультации клапанов (лучше всего
  выслушивается в области абсолютной
  тупости сердца, у его основания, у левого
  края грудины в III-IV
  межреберьях)
• 5)
  слабо проводится с места образования
• 6)
  ощущается более близким к уху исследующего,
  чем интракардиальные колки
• 7)
  усиливается при прижатии стетоскопа и
  при наклоне туловища вперед
• 2)
  плевроперикардиальный
  шум (логиноперикардиальный шум)
  – при трении листков плевры синхронно
  с деятельностью сердца (воспаление
  плевры).
• Лучше
  выслушивается по левому краю относительной
  тупости сердца, сочетается с шумом
  трения плевры, меняет свою интенсивность
  в разных фазах дыхания (усиливается при
  глубоком вдохе).
• Шумы
  в зависимости от времени появления:
• а)
  систолический
  – обусловлен наличием препятствия на
  пути крови во время систолы:

1)
стеноз устья аорты или легочного ствола
(систолический
шум изгнания)
– имеет характер крещендо-декрещендо
(т.е. интенсивность сначала растет, затем
падает)

1. 2)
   недостаточность митрального и
   трехстворчатого клапанов (систолический
   шум регургигатии)
2. 3)
   атеросклеротическое поражение стенок
   и аневризма аорты
3. 4)
   открытое межжелудочковое отверстие –
   пансистолический,
   или голосистолический шум
   – слышен во время всей систолы
4. 5)
   пролапс митрального клапана –
   позднесистолический
   шум.

NB!
При появлении систолического шума I
тон чаще всего отсутствует.

• б)
  диастолический
  – обусловлен наличием препятствия на
  пути крови во время диастолы.
• 1)
  сужение левого или правого
  атриовентрикулярного отверстия
• 2)
  недостаточность аортального клапана
  или клапана легочного ствола
• 3)
  незаращение боталлова протока
• в)
  непрерывные
  сердечные шумы
  – слышны во время всего сердечного
  цикла – причина: постоянный градиент
  давления между двумя структурами как
  во время систолы, так и во время диастолы:
• 1)
  незаращенный артериальный проток
• 2)
  сочетанные поражения клапана и отверстия
  (стеноз отверстия и недостаточность
  клапана)
• При
  аускультации шумов определяют:
• 1)
  отношение шума к фазе сердечной
  деятельности (систоле или диастоле)
• 2)
  свойства шума, его характер, сила,
  продолжительность
• 3)
  локализация шума (место его наилучшего
  выслушивания)
• 4)
  направление проведения шума (иррадиацию)
• Разграничение
  систолического и диастолического шума.
• Систолический
  шум
  – появляется вместе с I
  тоном во время короткой паузы сердца и
  совпадает с ВТ и пульсом сонной артерии.
• а)
  мезосистолические
  (в середине систолы, шумы изгнания)
• I.
  функциональные и физиологические
  (анемия, беременность, лихорадка,
  гипертиреоз)
• II.
  патологические:
• 1)
  стеноз устья легочной артерии (! шум
  может имитироваться повышенным током
  крови через устье легочной артерии)
• 2)
  стеноз аорты (! шум может также имитироваться
  склерозом аорты, двустворчатым аортальным
  клапаном, дилатацией аорты, увеличением
  тока крови через устье аорты во время
  систолы)
• 3)
  гипертрофическая кардиомиопатия: очень
  быстрое изгнание крови из желудочков
  во время систолы → регургитация крови
  при сопутствующей деформации створок
  митрального клапана
• б)
  пансистолические
  (голосистолические)
  – шум появляется с первым тоном и
  продолжается до второго тона
• 1)
  митральная и трикуспидальная
  недостаточности
• 2)
  ДМЖП
• Диастолический
  шум
  – появляется после II
  тона во время длинной паузы сердца:
• а)
  протодиастолический
  шум
  – возникает в самом начале диастолы,
  сразу после II
  тона
•       недостаточность
  аортального или легочного клапанов
•       левый
  предсердно-желудочковых стеноз
•       незаращение
  боталлова протока
• б)
  мезодиастолический
  шум
  – выслушивается несколько позже II
  тона
•       легкий
  митральный стеноз
• в)
  пресистолический
  (теледиастолический) шум
  – появляется в конце диастолы.
•       тяжелый
  митральный стеноз

NB!
Диагностически наиболее важны
диастолические шумы. Так, пресистолический
шум на верхушке – практически 100%
вероятность стеноза левого АВ отверстия.

1. Свойства
   шумов:
2. 1)
   по тембру:
3.       мягкие,
   дующие
4.       грубые,
   скребущие, пилящие
5.       музыкальные
   шумы
6. 2)
   по продолжительности:
7.       короткие
8.       длинные
9. 3)
   по громкости:
10.       тихие
11.       громкие
12. Существует
    6 классов по интенсивности систолических
    шумов и 4 класса диастолических.
13. 4)
    по изменению громкости (интенсивности)
    шума в течение определенной фазы
    сердечной деятельности:
14.       убывающий
    шум
15.       нарастающий
    шум (пресистолический шум при сужении
    левого АВ отверстия)
16.       нарастающе-убывающий
    шум
17. 5)
    по высоте (частоте) шума:
18.       высокочастотные
    – высокий градиент давления между
    камерами [аортальный стеноз]
19.       низкочастотные
    – более низкий градиент давления между
    камерами [митральный стеноз]
20. Точки
    выслушивания шумов:

Источник: https://studfile.net/preview/5134228/page:25/

Аускультация сердца: как услышать все

Скачать книгу «Аускультация сердца: как услышать все» PDF-формате бесплатно и без регистрации

Файл весит более восьмидесяти мегабайт, наберитесь терпения.

Все аудио-материалы находятся ниже в этой публикации.

Ссылка на файл iBooks (для iPad и Мас)

Включает в себя все материалы (аудио, видео, слайды). На момент публикации доступно не во всех региональных аккаунтах.

Аудио 1.1

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио1.11.mp3

Аудио 1.2

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио1.2.mp3

Аудио 1.3

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио1.3.mp3

Аудио 1.4

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-1.4.mp3

Аудио 1.5

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-1.5.mp3

• Фильм 1.1
• Аудио 1.6

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-1.6.wav

Аудио 2.1

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-2.1.wav

Аудио 2.2

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-2.2.wav

Аудио 2.3

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-2.3.wav

Аудио 2.4

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-2.4.mp3

Аудио 2.5

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-2.5.wav

Аудио 2.6

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-2.6.mp3

Аудио 3.1

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-3.1.wav

Аудио 3.2

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-3.2.wav

Аудио 3.3

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-3.3.wav

Аудио 3.4

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-3.4.wav

Аудио 3.5

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-3.5.wav

Аудио 3.6

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-3.6.wav

Аудио 3.7

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-3.7.wav

Аудио Финал.1

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-Финал.1.wav

Аудио Финал.2

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-Финал.2.wav

Аудио Финал.3

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-Финал.3.wav

Аудио Финал.4

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-Финал.4.wav

Аудио Финал.5

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-Финал.5.wav

Аудио Финал.6

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-Финал.6.wav

Аудио Финал.7

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-Финал.7.wav

Аудио Финал.8

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-Финал.8.wav

Аудио Финал.9

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-Финал.9.wav

Аудио Финал.10

http://phonocardio.com/wp-content/uploads/2015/01/Аудио-Финал.10.wav

Источник: http://phonocardio.com/book/